[要旨】 目的 関節鏡下半月板移植術と前十字靭帯再建術を組み合わせた全手術の低侵襲手術手技.周術期管理.臨床成績について検討すること。 方法 ACL再建を伴う低侵襲関節鏡下半月板移植術を.ACL損傷を伴う膝半月板切除術を同時に行った患者8名に実施した。 内側半月板グラフトは前・後ホーンピンで固定し.外側半月板グラフトは前・後ホーンブリッジで固定した。 手術はすべて関節鏡視下手術で行われた。 膝関節機能はLysholmスコアとIKDCグレーディングで評価した． 関節安定性試験には.Lachman試験.ドロワー試験.軸方向移動試験などがある。 膝の可動性は.両側の膝の可動性の差を測定することで評価した。 平均追跡期間は20.4ヶ月（5ヶ月から42ヶ月）でした。 結果 本グループでは.移植片の不具合によりACLの再手術や移植した半月板の除去を必要とした症例はなかった。 患側の膝は健側に比べて屈曲が9°±6°.伸展が3°±2°減少していた。 術前.Lachman’s test IIが2膝.Lachman’s test IIIが6膝.Drawer’s test IIが3膝.Drawer’s test IIIが5膝陽性で.軸方向移動テストが全膝陽性であった。 術後のLachman’s testは6例で陰性，I度，II度各1例で陽性であった． 前方引き出しテストは.6例で陰性.2例で陽性であった。 手術前後のLysholm scoreの差は統計的に有意であった（P<0.01）。ikdc分類は手術前後で統計的に有意な割合で正常および正常に近い値を示した（P<0.01）。 術後のフォローアップMRIでは.ACLグラフトが適切に配置され.移植された半月板の前角1例と後角1例にII度の損傷信号影があり.残りの半月板は良好な状態であった。 結論 適切に選択されたACL損傷を伴う半月板切除症例において.半月板移植とACL再建の併用は.膝の安定性をより良く回復し.機能を向上させることができる。 全関節鏡下での低侵襲手術は技術的に難しいが.実用的な治療法である。
[キーワード】 半月板.移植.同種移植.前十字靭帯再建.手術手技.低侵襲.関節鏡検査
半月板と前十字靭帯（ACL）は.膝関節の安定性を維持する上で相互依存的かつ相乗的な関係にある。ACL損傷患者は.しばしば二次的に半月板損傷を起こす[3,4]。半月板切除患者におけるACL再建では.しばしばACLが緩む[5]。 以前は.ACL損傷を伴う半月板切除の患者は.単一のACL再建術でしか治療できなかった[5,6]。 半月板移植技術の開発は.このような患者さんに対して.半月板移植とACL再建を同時または段階的に行う外科的複合治療という選択肢を提供します。 半月板移植はACL再建による膝関節の安定化効果を高め.ACL再建は移植された半月板を保護し.両者の相乗効果でより良い膝関節の機能回復と関節軟骨の保護が可能となります。 しかし.中国では半月板移植とACL再建を併用した文献も臨床経験もない。 2006年以降.著者らは半月板切除術とACL損傷を同時に受けた患者に対し.半月板移植とACL再建を組み合わせた低侵襲な完全関節鏡視下手術を行っている。
材料と方法
半月板切除症例またはACL損傷で全切除を要する重症例8例に対し，半月板移植とACL再建を組み合わせた低侵襲の関節鏡視下手術を施行した． 平均年齢は28.5歳（17～39歳）で.男性7名.女性1名でした。 全患者に患部膝の外傷歴があった。 患側膝のLachman’s test II陽性は2例.Lachman’s test III陽性は6例.Drawer’s test II陽性は3例.Drawer’s test III陽性は5例で.いずれも軸方向移動試験陽性であった。 初回受傷から半月板切除術までの平均間隔は17.5ヶ月（0-48ヶ月）であった。 半月板切除術からACL再建を伴う半月板移植術までの平均間隔は9.8ヶ月（0-42ヶ月）であり，内側半月板移植が5例，外側半月板移植が3例であった．
I. 評価方法
膝関節機能はLysholmスコアとIKDCグレーディングで評価した． 関節の安定性検査では.Lachmanテスト.drawerテスト.axial shiftテストなどを行った。 膝の可動性は.分度器で両膝の伸展と屈曲の可動性の差を測定して評価します。 定期的なX線写真とMR検査。 半月板のMRI評価基準は.Mink and Fischerの方法[7,8]による。グレード0は正常な半月板の均一な低信号影.グレードI損傷は半月板表面まで及ばない球状または不規則ドット状の高信号影.グレードII損傷は半月板表面まで及ばない水平線状高信号影.グレードIII損傷は半月板表面まで広がる異常な高信号影.グレードIV損傷は グレードIVの損傷は.半月板の形状が変化したり.破片が形成されたりするものです。 関節軟骨のMRI評価はRechtの基準[9]に基づいている：グレード0：正常な関節軟骨.または表面が滑らかで均一に薄い軟骨.グレードI：軟骨層の消失と軟骨内の限られた低信号領域.グレードII：軟骨表面の輪郭が軽度から中程度の不規則性と軟骨欠損（全厚の50％まで）.グレード III：軟骨表面の輪郭が重度の不規則性と軟骨欠損（最大で厚さの5％まで）.等級 III：軟骨欠損（最大で厚さの5％）。 グレードIIIは.軟骨表面の輪郭が著しく不規則で.軟骨の欠損が全厚の50％以上.グレードIVは.軟骨の全剥離と軟骨下の骨の露出。
II.手術の適応
この治療法の選択は.患者さんの主観（痛み.膝の不安定症状）と客観（半月板.関節の安定性.関節軟骨.下肢力線）の評価に基づいて行われました。 このグループのすべての患者さんは.さまざまな程度の痛みと関節の不安定さを抱えていました。 手術前にすでに半月板を切除していた症例が4例.グレードIVの損傷で半月板の完全切除が必要な症例が4例ありました。 術前の患側膝のLachman試験は2例で陽性，Ⅲ度で6例で陽性，Drawer試験はⅡ度で4例で陽性，Ⅲ度で4例で陽性，軸方向移動試験は全例で陽性であり，術後1週間経過した時点で，Ⅲ度では2例で陽性，Ⅱ度では1例で陽性，Ⅲ度では1例で陽性となった． 上記の基準による評価で.6名の患者さんがグレードIからIIの関節軟骨病変を.2名の患者さんが小さな（2cm2未満）グレードIIIの関節軟骨病変を有していました。 すべての患者で両下肢力線が測定され.その差は4°未満であった。 重度の関節軟骨損傷や著しい下肢の力線異常（未矯正）は.この手術による治療には適さないということでした。
III.手術手技
移植半月板を入手し.保存し.滅菌し.既報の方法でレシピエントと適合させます[10]。 内側半月板移植片は前方および後方のコーナーピンを用いて脛骨プラトー骨チャネルに固定し.外側半月板移植片は骨ブリッジを用いて脛骨プラトー骨チャネルに埋め込んだ[10]。 , Fenland）の固定化。
持続硬膜外麻酔を使用し.麻酔下で膝の安定性を確認した。 ACL.半月板.関節軟骨を従来の膝関節鏡の体位で.前内側および外側からの手術アプローチで顕微鏡的に探りました。 半月板グラフトとACL再建の併用が適切な場合は.同側の半腱様筋腱と大腿薄筋腱を通常の方法で採取し.ACL再建グラフトとして二つ折りにして牽引線を両端に縫合します。 選択した同種移植半月板は.手順 [10] に従って解凍し.前処理を行います。
切除した半月板の切り株を関節鏡で洗浄するか.保存できない損傷した半月板をその周長1～2mmまで切除する。 膝の後外側（外側半月板移植）または後内側（内側半月板移植）の関節線に約2cmの縦切開を加えて関節包後部を露出させ.移植した半月板を関節包後部に縫合しやすく.N窩の神経血管を保護するためにプラーを設置します。
半月板移植片は.以前に報告されたように脛骨路または溝に準備される[10]。 ACL再建用の脛骨骨路は標準的な方法に従って関節鏡下に準備し.ACL再建用の大腿骨路は関節鏡下内側切開で準備する。 外側半月板移植では.ACLで再建した脛骨路が半月板移植の脛骨谷の縁に侵入することが多いが（図1）.移植した半月板の骨橋の挿入には支障はない。 内側半月板移植の場合.後半月板コーナーピン固定に用いる脛骨路は.ACL再建脛骨路との交通を避けるため.やや外側と遠位とします。
関節鏡手術の切開部はわずかに拡大され（約1.5～2cm）.移植された半月板が関節内に設置されます[10]。 その後.ACLグラフトをACL大腿骨トラクトの長さに応じて適切なインターナルボタンでトラクト内に引き込み.大腿骨端部を先にインターナルボタンで固定する。 半月板は.関節鏡の監視下で正しい位置に置かれ.縫合されました[10]（図2）。 最後にACLグラフトを遠位側に引き.膝の屈伸運動を複数回行い.ACLグラフトを締め付けます。 膝を30°屈曲させた状態で脛骨近位部を大腿骨遠位部に対して可能な限り後退させ.ACLグラフトの脛骨側端部をインターフェイスネイルで固定します。 例外的に.ACLグラフトの遠位牽引ラインは.前内側脛骨スクリューサスペンションを追加して固定することができます。 関節鏡検査で半月板とACLグラフトの位置.張力.顆間窩を調べ.インピンジメントを確認。 関節腔を洗浄し.手術切開部を閉鎖して圧迫包帯を巻き.ヒンジブレースで膝を伸展固定する。
IV.術後管理
手術直後は.患肢に体重をかけないようにして.大腿四頭筋とNコード筋の等尺性収縮運動を開始し.局所の腫れが引いた後.装具で保護しながら膝の可動域訓練を行う。 患肢の体重負荷が開始され.歩行時には膝装具が伸展した状態でロックされます。 術後24週で膝の可動性が正常になり.装具を外しての通常歩行.水中運動を行うが.長時間のしゃがみ込み.ジャンプ.急激な方向転換は避ける。術後36週でランニングなどの軽い運動を開始し.術後48週ですべてのスポーツの再開を目指す。
V. 統計解析
統計ソフトはSPSS 13.0（SPSS Inc, USA）を使用し.測定データの比較にはt-testを.カウントデータの比較にはカイ二乗検定を使用した。 検定レベルのα値は両者とも0.05とした。
結果
この症例群の平均追跡期間は20.4ヶ月（5～42ヶ月）であった。 手術時の脇腹の傷.感染症などの重篤な合併症はなく.重大な同種移植片の拒絶反応もなく.移植片の破損によりACL再手術や移植された半月板の除去を必要とした症例はなかった。 経過観察期間中.3名の患者様には運動後に軽度の膝の痛みや腫れがありましたが.残りの患者様には痛み.腫れ.関節の不安定症状などは見られませんでした。 患側の膝関節屈曲角度は126°±13°で.健側に比べて9°±6°減少した。 患側の膝伸展数は0°±5°で.健側に比べて3°±2°減少している。 術後のLachmanテストは6例で陰性.1例で陽性.1度上の患側膝で陽性であった。 前方引き出しテストは.6例で陰性.2例で陽性であった。 Lysholm scoreは術前42.6±11.3.最終フォローアップ時78.8±15.7で.統計的に有意差があった（t検定.P<0.01）。ikdc分類は術前1b.3c.4d.最終フォローアップ時4a.3b.1cだった。 正常とそれに近い状態（グレードa.b）は術前12.5％.術後87.5％を占め.統計的に有意な差があった（x2検定.p＜0.01）。 術後のレントゲン写真では.骨路が適切に配置され.acl internal buttonが確実に固定されていることが確認されました。 術後の経過観察MRIでは.aclグラフトの位置は正常.グラフト半月板前角にgrade injury信号影が1例.グラフト半月板後角に1例（臨床症状なし）.残りは半月板内に信号不均一性があり.形状は良好であった。 < p="">
ディスカッション
半月板は.膝関節のダイナミックバランスを維持するために重要な役割を担っています[2,11-13]。 半月板の全切除または部分切除は.特にACLの損傷を伴う場合.膝の機能に影響を与え.関節軟骨の退行性変化を誘発することがあります[1,11,13,14]。 半月板とACLは正常な膝関節機能を維持する上で重要な相乗的役割を担っているため [2,11].ACL損傷はしばしば半月板損傷を誘発し [1,3,4].半月板切除はACL緩みを引き起こすことがある [5] 。 ACL損傷で半月板切除した患者に単一のACL再建術を使用すると.ACLグラフト不全や手術の失敗につながる可能性があることを示唆する知見もある[2,5,15,16]。 そのため.私たちはACL損傷の半月板切除症例に対して.半月板移植とACL再建を組み合わせた治療を行い.その全手術を低侵襲の関節鏡視下手術で行っています。 その結果.ほとんどの患者さんの術後の関節可動域は健常肢のレベルに近く.関節安定性チェックは基本的に正常で.Lysholm scoreとIKDC scoreは有意に改善されました。 ACL再建を伴う半月板切除術の適応となる患者に対して.ACL損傷を伴う半月板切除術を併用した治療は.膝関節の安定性をより回復し.膝関節の機能を改善し.関節軟骨の変性変化の予防を促進すると結論付けている。 本研究の結果と半月板とACLの生理的機能から.移植された半月板と再建されたACLが互いに保護しあう効果を持つことを支持します。
単発の関節鏡下半月板移植術やACL再建術の報告も多くあります[10,17-19]。 半月板移植とACL再建を組み合わせた手術法は現在統一されておらず.特にこの手術の低侵襲な完全関節鏡視下手術はほとんど報告されていない[18]。 ACL再建と半月板移植を組み合わせた完全関節鏡視下低侵襲手術法では.ACL損傷により関節腔が伸展し.関節鏡視下半月板移植に有利になるものの.他の手術ステップに多くの技術的問題が潜在しているのである。 一般に.半月板グラフトは軟組織縫合よりも前角と後角の骨性固定を用いた方が固定しやすいと言われており[19].通常.内側半月板グラフトには前角と後角の2本の骨性ピン.外側半月板グラフトには1本の骨性ブリッジを用いています[20,21]。 内側半月板移植片は.骨の谷に埋め込んだ骨橋で固定することも可能ですが.ACL再建の脛骨骨路と内側半月板移植片の脛骨骨の谷の間の有害な影響を考慮し.半月板移植とACL再建の複合手術では.内側半月板移植の骨橋固定法を使用しないことを推奨しています。 内側半月板移植片を骨ピン固定法で固定する場合.前角骨ピンと後角骨ピンはそれぞれの脛骨骨チャネルを介して脛骨プラトーに固定されるが.ここで半月板の後角骨チャネルが再建ACLの脛骨骨チャネルとも交通し.手術操作と移植片の固定強度に影響を与えることがある[22]。 したがって.ACLの脛骨路を作成する場合はロケーターを低い角度（例えば45°～55°）に.後半球角路を作成する場合は高い角度（例えば60°～65°）に設定し.両路の角度差で路の分離を容易にすることが望ましい。 また.グラフトの大きさに応じてオステオチャネルをできるだけ直線的に縮小することで.オステオチャネル内の交通が発生する可能性を低くすることもできます。 また.前内側脛骨表面の後半月板角骨路の出口は.ACL脛骨骨路の出口から分離しやすいように.できるだけ外側の内側脛骨結節までとすることを推奨しています。