椎体圧迫骨折は.骨粗鬆症の患者さんに最も多く見られる深刻な合併症で.多くの高齢者が自立した生活を送れなくなる重要な原因である痛みを引き起こします。 近年.経皮的椎体形成術（PVP）［1］や経皮的骨延長術（PKP）などの低侵襲な脊椎治療法の開発により.迅速な痛みの緩和と脊椎の安定化が可能になり.同時にPKPにより.脊椎の安定化も実現できるようになりました。 また.PKPは椎体圧迫骨折を部分的に整復し.後方凸部を矯正することができます。 2007年11月から2009年1月まで.当科で99椎体.計45例のPKPが行われた。 臨床結果は満足のいくものであったので.以下に報告する。
1.データおよび方法
1.1 クリニカルデータ
このグループには.55歳から94歳までの男性14名.女性31名の患者さんがおり.平均年齢は74.5歳であった。 病歴は1週間から1年まで。 主な症状は腰痛で.寝返りや座った時に悪化し.平らな姿勢で休むと楽になり.家族の介護を必要とした。検査で患部椎体の脊髄突起の打診痛が明らかで.18名に明らかな後凸変形が見られた。 ベッドでの安静と鎮痛剤の内服では.症状はあまり緩和されませんでした。 術前にX線写真とMRIを撮影し.身体検査と組み合わせて責任椎骨を決定し.ヨードアレルギー検査を行い.検査室および全身検査で明らかな手術の禁忌を認めなかった。 具体的な病変は.T5 3.T6 5.T7 5.T8 2.T9 4.T10 8.T11 13.T12 17.Ll 15.L2 11.L3 8.L4 5.L5 3である。
1.2 方法
1.2.1 手術の方法と術後管理
局所麻酔または気管挿管を伴う全身麻酔のもと.胸部上部と骨盤にパッドを入れ.腹部を吊り下げた伏臥位とした。 山東観龍社製の経皮的バルーン拡張式椎弓後方骨切り術の器具を使用した。 片側または両側のアプローチで.椎弓（腰椎）または傍脊椎弓（胸椎）から穿刺する。 穿刺針の先端は.3D-Cアーム透視下で.椎弓の外側上縁.左側は9時または10時.右側は2時または3時の位置に経皮的に留置します。 針の刺入角度と方向は.正面と側面の透視所見によって調整します。
針を刺す目印は.側面透視では椎体の後縁.正面透視では弓の内側縁に針の先端を当てるのが正しい。 穿刺針を徐々に椎体前方中央部まで進め.コアを抜き.ガイド針を挿入し.穿刺針を抜き.ワーキングカニューレを挿入し.カニューレからファインドリルを挿入し.透視下で椎体に骨トンネルを穿孔し.ファインドリルを抜去します。 バルーンを骨トンネルに入れ.側面透視で椎体の前方3/4に理想的な位置が確認できる。
CアームX線下で.バルーンにヨードフォレシス（300psi以下で約3～4ml）を注入し.バルーンを拡張させ.内板を上昇させ.椎体の高さを一部回復させ.後弯を矯正し.椎体に骨セメントを充填するための空洞を形成します。 バルーンはヨードフォレーシスで引き抜きます。 セメントを調合し.「歯磨き粉」のような硬さに硬化したところで.CアームX線装置で綿密にモニターしながら低圧でゆっくりと椎体に注入し.1椎体あたり約4.0ml.1椎体あたり約6.0mlを注入します。 術後は感染予防のために3日間抗生物質を投与し.抗骨粗鬆症治療を継続した。 最短の追跡期間は3ヶ月.最長の追跡期間は12ヶ月で.平均は7.6ヶ月であった。
1.3 評価指標
1.3.1 ビジュアルアナログスコア
VAS（Visual Analog Scale）とは.長さ10cmの直線で.左端が無痛（0点）.右端が激痛（10点）を表します。
1.3.2 モビリティスコア
1点：移動に大きな支障はない.2点：歩行困難.3点：車椅子使用または座位のみ.4点：寝たきりを余儀なくされている。
1.3.3 鎮痛剤の使用スコア
0点 鎮痛剤なし.1点 非ステロイド性抗炎症性鎮痛剤使用.2点 通常の麻薬性鎮痛剤なし.3点 通常の麻薬性鎮痛剤.4点 静脈内または筋肉内麻薬性鎮痛剤使用。
1.3.4 コブ角の測定
側面レントゲン上で.患側椎体の上端と下端において椎体の端板と平行な線を引き.その2本の線にそれぞれ垂直な線を引き.その垂直な線の間のコブ角度を求める。
1.4 統計処理
データは±sで表し.SPSS 11.0統計ソフトで処理し.術前術後の結果はpaired t-testを行い.P<0.05を統計的有意差と判定した。
2.実績
45名全員が無事に手術を終え.術中の脊髄.神経.血管の損傷はなく.各椎体の手術時間は約30分であった。 骨セメントが漏出した椎体は10例で.漏出率は10.1％であり.その内訳は椎間板へのセメント漏出3例.椎体前面1例.椎体側面2例.椎体後面2例.穿刺路に沿った2例であった。 これらの患者さんには.臨床症状はありませんでした。
術後およびフォローアップ時のVASスコア.モビリティスコア.鎮痛剤使用スコアは術前に比べ有意に改善し.痛みの軽減と機能的な改善が見られた（表1）。 手術前後の椎体高の差は統計的に有意であり.Cobb角は有意に矯正され.経過観察時までに角度の有意な低下は認められなかった（表2.図1.図2.図3）。
3.ディスカッション
骨粗鬆症性椎体圧迫骨折の患者さんは.重度の腰痛や機能障害のため.ベッド上での安静や装具の装着.鎮痛剤の服用などが必要となり.患者さんの生存やQOLに重大な影響を与え.社会や家族に負担をかけることになります。 PVPやPKPは骨粗鬆症性椎体圧迫骨折の治療法として有効であり.痛みの軽減率は90％以上と言われています[4]。
骨粗鬆症性椎体圧迫骨折の患者45名にPKPを行い.臨床的なフォローアップで評価した。 術後および経過観察では.VASスコア.モビリティスコア.疼痛薬使用スコアは術前より有意に改善し.後弯は術前より有意に矯正され.脊椎の生体力線は一部回復していた。 痛みの軽減は満足のいくもので.術後2日目には体を動かせるようになり.ベッドレスト合併症を防ぎ.さらなるカルシウムの減少を抑え.患者さんのQOLを大きく改善することができました。
PKPは.1990年代初頭にPVPを基に開発された脊椎の低侵襲手術法です。 作業用カニューレで経皮的に穿刺し.椎体内に拡張可能なバルーンを設置し.低粘度のポリメチルメタクリレート骨セメントを疾患椎体に注入して疼痛緩和を図るものである。 バルーンは造影剤の注入によって膨らみ.圧迫骨折の位置を変えて椎体の高さを回復させる。また.椎体内部に空洞を作り.そこに低圧でセメントを注入できるため.セメントの漏れが少なく.手術の安全性を高めることができる。 疼痛緩和のメカニズムはまだ十分に解明されておらず.ほとんどが次のようなことが関係していると考えられています。
(1) 骨セメントの硬化により.椎体の強度と剛性が増し.骨折した椎体が圧縮されて安定する。
(2）骨セメントが重合する際の熱の放出により.侵害受容神経終末が損傷すること。
(3）骨セメントモノマーは細胞毒性があり.侵害受容神経末端を損傷する。
(4）骨セメントが軸応力の一部を受け持ち.椎体内の神経への刺激を軽減した。
(5) 椎体の高さを回復させ.背骨の生体力線を改善します。
(6)後弯の矯正と腰部筋緊張の緩和。
PKPの主な合併症は.セメント肺塞栓症.セメント漏出（椎間板内.椎体前面.椎体両側.椎体内.末梢静脈を含む）であります。 肺塞栓症は1例もなかった。骨セメントの漏出があった椎骨は10例で.漏出率は10.1％.うち2例は椎体後方側であったが.いずれも臨床症状はなかった。 骨セメントの漏れは.主に椎骨皮質の完全性.手技.セメントの粘性.充填量に関連していた。
椎体皮質が不完全だと.特に椎体後面のセメント漏れのリスクが高くなり.相対的に禁忌となる。 バルーンは椎体の前中央部に設置し.椎体後壁へのダメージを軽減する必要があります。 壁が椎体の上下の終板や側壁に近いと判断した場合は.バルーンの拡張を中止する。 骨セメントを注入するタイミングを誤ると.骨セメントの流動性が高いため.漏出や肺塞栓を引き起こす可能性があり.骨セメントが硬化して「歯磨き粉」のような粘度になった時点で注入する必要があります。 骨セメントの注入は.CアームX線装置の監視下で.ゆっくりと加圧しながら行う。 骨セメントの漏れが確認されたら.注入方向を変えるか.注入を中止する。また.押圧力が高すぎる場合は.注入を中止する必要がある。
骨セメントの注入量は多すぎず.骨折の圧迫.バルーンの膨張.注入時の感触によって決め.一般的には胸椎で4.0ml.腰椎で6.0mlです。できるだけ局所麻酔を使用し.患者へのダメージを少なくするだけでなく.穿刺.骨セメント注入時の患者の自己認識.下肢の感覚や動きを観察することでタイムリーに理解することが可能です。
このグループの患者さんの手術時間は.1椎体あたり約30分でした。 手術時間が短く.出血量も少ないことから.虚弱な患者さんでも利用しやすい低侵襲な手術となりました。 このように.PKPは骨粗鬆症性椎体圧迫骨折に対して.外傷が少なく.安全性が高く.効果的な疼痛緩和や後方凸部変形の矯正ができる有効な治療法である。