急性肝不全 (ACLF)
慢性肝不全＋急性肝不全の定義
? 黄疸及び凝固障害を呈し.4週間以内に腹水及び／又は脳症を合併した慢性肝疾患患者における急性肝障害（2a.B） （既診断又は未診断）
? エビデンスレベル：1（最高）～5（最低）
? 推薦の強さ：A（最も強い）～D（最も弱い）。
APASL Consensus. Hepatol Int 2009 ,3:269-282。
DDW 2010 ACLFの定義
? ACLFは.既存の慢性肝疾患に基づく肝機能の低下を伴う急性肝障害で.黄疸.凝固障害.腹水.肝性過敏症を併発する臨床症候群であります。
ACLFの急性期イベント
1 感染要因：好熱性および非好熱性ウイルス感染症（1a.A）
B型肝炎（優位型.潜在型）またはC型肝炎の再活性化（2b.B）。
その他.肝臓が関与する感染症（5.D）
2 非感染性要因：過去4週間以内の頻繁な大量飲酒（1a.A）
肝毒性薬や漢方薬の使用（2b.B）
自己免疫性肝炎またはウィルソン病エピソード（3b.B）
外科的処置（3b.B）
静脈瘤出血（4.C）
3 未知数な要素：（5.D）
APASL Consensus.Hepatol Int 2009 ,3:269-282の項参照。
慢性肝疾患
慢性肝疾患の定義
? 慢性肝疾患の基礎疾患：あらゆる原因の代償性肝硬変（1a.A）
慢性肝炎（5.D）
非アルコール性脂肪性肝炎（5.D）
胆汁うっ滞性肝疾患（2b.B）
代謝性肝疾患（2b.B）
? 除く：ステアトーシス（5.D）
APASL Consensus.Hepatol Int 2009 ,3:269-282の項参照。
慢性肝疾患と急性肝障害
? 発展途上国では.慢性肝疾患は肝硬変が多く.急性肝障害は急性肝炎ウイルス感染症が多い
? 先進国・地域では.慢性肝疾患はアルコール性肝障害が多く.急性肝障害はアルコール性肝障害や薬物性肝障害が多い
リー・ユーユアン 慢性肝不全＋急性肝不全に関する最近のコンセンサス。 China Medical Tribune 2010-6-10-D2
ACLFによる肝不全の定義
ACLFは.? 必須条件：黄疸（≧5mg/dl [85μmol/l] ）.凝固障害（INR ≧1.5 またはプロトロンビン活性 40％）（2a.B）
? 身体検査で腹水および/または脳症を認める (2b, B)
APASLのコンセンサス Hepatol Int 2009 ,3:269-282。
DDW 2010 ACLF 診断基準
? 血清総ビリルビン値が5mg/dl以上で黄疸が急激に増加し.プロトロンビン時間が著しく延長した場合（例：国際標準比（INR）1.5以上.プロトロンビン活性（PTA）40％以下）。
INR≧5.PTA≦40％の場合.プロトロンビン時間の有意な増加。 腹水や肝性脳症を伴うことが多い
リー・ユーユアン 慢性＋急性肝不全の最新コンセンサス。 中国医学報 2010-6-10-D2
ACLFの病態生理
ACLFの病態生理 ? 炎症と好中球の機能不全は臓器不全に重要な役割を果たす(2a)
? 全身性炎症反応症候群は.ACLFの予後指標としてさらなる検証が必要（3a, C）
? ジメチルアルギニン（DMA）濃度の上昇（1.23）はACLFの予後不良マーカーであり.ACLFにおける虚血修飾アルブミン（IMA）の役割を評価する必要がある（3b.C）
APASLのコンセンサス Hepatol Int 2009 ,3:269-282。
ACLFにおける敗血症とサイトカインの役割
? サイトカインがACLFの発症や進行に影響を与えている可能性が高い（3b）。
? 炎症性サイトカイン反応の抑制は.ACLFの罹患率と死亡率を低下させる可能性がある（3b, C）
? ACLF中の循環毒素は.二次的な肝損傷を引き起こし.肝再生を阻害する(2b)
? TNF-aとIL-6は.肝細胞の壊死の誘導と肝細胞の増殖の促進という2つの役割を担っていると考えられる(3b)
APASL Consensus. Hepatol Int 2009 ,3:269-282。
ACLFのヘモダイナミクス
? ACLFのHVPGは.代償性慢性肝疾患と減圧性慢性肝疾患の中間である(3b)
? 重度の血管瘤を有するACLFはHVPGが高く.予後が悪いことを示す（3b）
? ACLFでは肝血流量が多いほど罹患率と死亡率が高い（3b, C）
ACLFにおける肝臓の組織像
? 肝組織学は.肝線維症や肝硬変の有無や重症度を評価するのに非常に有用である（1a.A）
? 2つの異なる組織型が見られる（3b.C）
I型 – 肝細胞のバルーン変性.ロゼオラ結節形成.胆汁うっ滞.様々な程度の界面炎症と線維化
II型 – 小胆管過形成.胆汁塞栓症.肝細胞の局所壊死または橋渡し壊死.好酸球変性.より重度の線維化.炎症活動の程度が異なる。
? ACLF肝生検は個々に対応すべき（2a.B）
APASLコンセンサス.Hepatol Int 2009 ,3:269-282。
ACLFの予後
? CPT（Child-Turcotte-Pugh）.MELD（末期肝疾患）.SOFA（Sequential Organ Failure Assessment）.APACHE（Acute Physiology and Chronic Failure）の各スコアリングシステムは.それぞれ異なるものです。健康評価）の異なるスコアリングシステムにより.様々な病因のACLFの予後には一般的に差がない（3b.C）
APASL Consensus.Hepatol Int 2009 ,3:269-282の項参照。
ACLFの抗ウイルス療法
? B型肝炎によるACLFには抗ウイルス療法を開始すべき（3b, C）
? ラミブジンは短期的に使用できるが.長期的なウイルス抑制と薬剤耐性の減少のためには.エンテカビルやテノホビルなどの強力な薬剤が望ましい（3b.C）
HBsAg 陽性患者に対する化学療法は.短期間でも可能です。 化学療法中のHBsAg陽性患者には予防投与が推奨される（3b.C）
? HBsAg 陰性.抗 HBc 陽性患者に対する抗ウイルス療法を推奨するには十分な証拠がない（3b.C）。
APASL Consensus. Hepatol Int 2009 ,3:269-282。
ACLFに対する人工肝臓療法
? 分子吸着再循環システム（MARS）はACLF患者の生存率を改善しない（1a.A）
? MARSはACLF患者における肝移植前の経過措置として有益である（2b.B）
? MARSはACLF患者の肝性脳症を改善する（1a.A）
? ACLFの治療には血漿交換のさらなる検討が必要（3b, C）
APASL Consensus.Hepatol Int 2009 ,3:269-282の項参照。
ACLF肝移植
? 肝移植の適応症
予後スコアは3ヶ月以内の死亡に対して肝移植を示唆（2b.B）
キングスカレッジホスピタルのACLFの基準を検討する必要がある（2b.B）
肝腎症候群が発生した場合の早期介入（2b.B）
ただし.HRSで尿がない場合は肝移植を行ってはならない（3b.C）
テルリプレシンによるHRSの部分制御後.移植が良い（2b.B）
? 禁忌事項
大量の輸液を必要とする血行動態の不安定（敗血症.出血）（2a.B）
重症細菌感染症（2a.B）
真菌感染症（2a.B）
脳浮腫又は頭蓋内出血（1a.A）
? 生体肝移植
レシピエントに合わせたグラフト重量と静脈出力路が望ましい (3b, C)
APASL Consensus. Hepatol Int 2009 ,3:269-282。