肺結節は胸部画像診断で非常によく見られる疾患で.近年ではCTスキャンで検出される肺結節の数が著しく増加していますが.その診断と管理には多くの医師が戸惑いを感じ.審議に多大な時間と経験を要することさえあり.最終的な診断と意思決定は十分なエビデンスに裏付けられたものではなく.臨床医の経験に基づいている場合が多いのが現状です。 本稿では.最近発表された肺結節の調査・管理に関する英国胸部学会のガイドラインに照らして.肺結節の診断と管理のための戦略について説明する。
肺結節とは.膨らんだ肺組織に完全に囲まれ.境界が明瞭で.直径3cmまでの単一のX線不透過性の影と定義される。
肺結節は.説明を容易にするために.1cm未満の小結節.1～3cmの大結節.7mm未満の微小結節.1～3mmの数えきれない微小結節など.その大きさで多くの分類がなされてきた。
結節と腫瘤の概念は区別する必要があり.3cm未満のものは結節.3cm以上のものは腫瘤と考え.結節と腫瘤は同じ病気の異なる進行の場合もある。
肺結節の管理に関する英国胸部学会のガイドラインでは.特に肺結節の分類を標準化している。 このガイドラインでは.まず肺結節を固形かどうかで固形結節（SSN）と亜固形結節（SSN）に分け.さらに部分固形結節（PSN）と純粋磨砕結節（pGGN）に分けて標準用語の適用を薦めている。 また.非固形結節.半固形結節などの分類は曖昧であり.避けるべきである。 これを下図に示します。
診断のアイデア
じん肺.アレルギー性肺胞炎.好酸球性肉芽腫.結節性疾患.肺転移.肺胞微石症.結核.真菌感染症.ウイルス性肺炎などが肺結節の主症状になり得ます。
臨床像は.発熱の有無によって2つに分けられる。
発熱のないもの：主にじん肺.アレルギー性肺胞炎.好酸球性肉芽腫.結節性疾患.肺転移.肺胞微石症.程度は低いが角膜結核など。
発熱を伴うもの：角化型結核.真菌感染症.ウイルス性肺炎などで見られる。
2.次に.結節が肺にあるのか.胸膜にあるのか.さらに明確にする必要があります。
結節の鑑別診断で最も重要なことは.結節の位置をよく確認することです。 結節は肺の中の分布によって.一般に中心分布.リンパ管分布.ランダム分布の3種類に分類されます。 胸膜下結節がない場合は中心性.結節が気管支周囲の間質.小葉中隔.胸膜下に明確に分布している場合は周囲性.結節がびまん性に均一である場合はランダム分布となる。
結節が中心部に分布している場合は.引き続き芽の有無を確認し.芽がある場合はTb.ABPA.閉塞性気管支拡張症.細気管支肺胞癌などの細気管支播種に見られるものである。 芽の欠如は.アレルギー性肺胞炎.BOOP.肺水腫.血管炎などで見られる。
5.分布がランダムであれば.角化肺結核.血行性肺転移などで見られる。
6.リンパ節分布は.結節性疾患.リンパ節転移.珪肺症などで見られる。
経営戦略
臨床の現場では.肺がんの過小診断を避けることが重要なのでしょうか？ あるいは.非癌性の肺結節を持つ患者において.不必要な侵襲的生検や手術による合併症のリスクを回避するためか？ これらは.臨床医が慎重に判断する必要があります。
1.固形結節
BTSガイドラインは.直径5mm未満または体積80mm3未満の結節は.悪性腫瘍に進行する可能性が極めて低いことを示唆する大規模スクリーニング試験の結果に基づいて.さらなるフォローアップを必要としないことを特に強調している。 また.別の大規模多施設共同研究でも.このような結節が最終的に悪性化する可能性は.肺にない結節よりも高くないことが示されている。 このように.〈5mm〉の偶発的な肺がんはどうしても見逃されてしまうが.その可能性は非常に低く.そのような患者を継続的にサーベイランスすることのメリットは.結節そのものよりも.がんリスクの評価にかかっているといえるだろう。
さらに.この分類では.直径8mm以上または体積300mm3以上の結節については.悪性腫瘍の予測精度が0.9であるBrook Universityの数学モデルを用いて悪性腫瘍発症のリスクを評価することが提案されています。
10％未満の評価で.直径5-8mmの結節がある患者には.継続的なCTモニタリングが推奨される。
結節が10％以上の患者にはPET-CTが推奨され.その結果に基づいてHerderモデルによる更なるリスク評価が推奨される。
固形結節の管理戦略に関するBTSガイドラインのフローチャートを以下に示す。
2.亜固体のノジュール
また.サブソリッドノジュールには管理上の分類があり.成長特性や予後が非常に特徴的である。 5mm以上の結節では.1/3以上の患者が再吸収性病変を有するため.3ヶ月間隔での薄切断CTの見直しが推奨される。
BTSガイドラインでもBrockモデルによるリスク評価が推奨されているが.これらの結節のリスク評価では.固形結節の形状.シャボン玉様提示.胸膜圧痕など悪性腫瘍を示唆する典型的な形態的特徴の一部を考慮し.最大4年間のCTサーベイランスを行うべきと提言している。
サブソリッドノジュールに対するBTSの管理戦略のフローチャートを以下に示す。
BrockモデルとHerderモデル。
BTSの肺結節の管理に関するガイドラインでは.特に悪性腫瘍のリスク率を評価するために数理モデルを用いることの重要性を指摘している。数理モデルは経験医学に基づく実験医学であり.正確な結果.再現性.判断者の個人的影響の除去という利点があるが.中国ではこの分野の応用と研究が進んでいない。 しかし.中国ではこの分野での応用や研究が不足しています。 肺結節の性質を客観的に判断する根拠にはなりますが.あくまで臨床診断のツールであり.病理機械診断に代わるものではありませんので.肺結節の患者さんは臨床の場で客観的に判断する必要があります。