1.胸膜疾患（1）急性膿胸の場合.早期に閉鎖式胸腔ドレナージチューブを留置し.十分なドレナージを行う必要があり.慢性膿胸の場合は開胸手術を行う必要がある。 現在.VATSは主に亜急性膿胸（膿胸の罹病期間が3週間未満）の治療に用いられており.直視下で癒着を剥離し.線維性分離を破壊し.膿や壊死組織の浸出を完全に除去し.肺の再開通を促し.チューブドレナージの最適な配置を行うことができる。 その手術成功率は72〜90％で.従来の開胸手術に匹敵し.後者に比べて外傷が少なく.回復が早く.入院期間もかなり短い。 術中に重篤な癒着や線維板剥離困難が発見された場合は.適時開胸術を施行する。 (2) 悪性胸水 悪性胸水に対する従来の治療は.胸腔穿刺や閉鎖ドレナージを繰り返すものであったが.短期再発率は80％以上であり.胸水の分離.気胸.膿胸などの合併症を引き起こす可能性がある。 現在.悪性胸水の治療にはVATS下胸膜固定術が用いられている。直視下で胸膜癒着と線維性隔壁を剥離し.胸水を十分に排出することができる。同時に胸膜生検を行い.組織学的診断を明確にすることができる。また.良好な肺再膨張を保証することを前提に.タルカムパウダーを胸腔内に均一に噴霧して引き抜いたり.胸膜を広範囲に電気凝固させたりすることができる。 (3)セリアック病の発生率は0.5〜2％で.一般的な原因は腫瘍と外傷であり.そのうち0.5％は外科的損傷による二次的なもので.後者は食道手術で最も多い（2.9％）。 セリアック病の死亡率は.治療せずに放置すると50％にも達する。 通常はまず保存的治療が行われ.一部の患者は自然に回復するが.残りの患者は手術が必要となる。 手術の時期や方法については明確な基準はない。 保存的治療を2週間続けても.排液が500ml/日を超えるようであれば手術が必要であると提唱する人もいる。 以前は.切開創から横隔膜上の胸腔チューブを結紮するか.右側開胸が主な手術方法の一つでした。 近年.VATSは腹腔疾患の治療に用いられるようになった。 VATSは視野が広く.拡大機能により胸管を確認することができる。損傷部位を確認した後.両端をチタンクリップで閉鎖する。胸管周囲の組織の癒着がひどい場合や複数の枝が損傷している場合は.胸管の主幹を含む組織の大部分を.特異静脈と大動脈の間の横隔膜上で結紮する必要がある。 再発率は20％で.エピソード数に比例し.2回目.3回目の再発率は60％.80％以上と高い。 従来の開胸手術の長期経過観察の結果では.再発率は5％以下であるが.開胸手術による合併症が多いため.外科医は他に選択肢がない限り.外科的治療を考慮しないのが一般的である。 現在.VATSは開胸手術に代わる自然気胸治療のゴールドスタンダードになりうると広く信じられている。 VATSの適応は.再発性自然気胸.5日以上空気漏れが持続し.肺の再開通が不可能な場合.両側性気胸や血胸.肺ヘルニアとの合併.特殊な職業（パイロット.ダイバーなど）.医療施設が不足している環境などである。 一般的に用いられる方法には.内視鏡的縫合糸切断術（Endo-path）ウェッジ切除術.レーザーまたはアルゴン（Nd:YAY）電気メス.電気メス.エンドループ結紮術などがある。ほとんどの場合.（頭頂）壁側胸膜切除術.摩擦.電気メス.タルカムパウダー噴霧からなる胸膜固定術の併用を提唱している。 自然気胸に対するVATSの結果は.開胸術よりも侵襲が少なく.痛みが少なく.回復が早く.長期フォローアップの結果は開胸術と同様である。 続発性自然気胸は中高年に多く.その多くはびまん性肺気腫を伴い.肺機能障害の程度もさまざまであるため.VATSの上記の利点を反映することは難しい。 その治療は原疾患の重症度や患者の全身状態を考慮し.慎重に手術を行う必要がある。 2.肺疾患(1) 間質性肺疾患の臨床診断法のほとんどは特異性に欠け.開腹肺生検診断率のみが高く.長い間ゴールドスタンダードの診断とされてきた。 従来は.胸部を小切開し.術前CTで病変のある肺を生検していた。 この手技の主な欠点は.外科的切開の限界のために.異なる肺実質に対して多点生検を行うことができず.生検の陽性率と診断の正確さに影響することである。 開腹肺生検と比較して.VATS肺生検の主な利点は.視野が広く.肺.縦隔.壁胸膜を直接観察できるだけでなく.診断の必要性に応じて異なる部位で複数の肺組織生検を行うことができ.診断陽性率が向上することである。 さらに.外傷が少なく.合併症が少なく.回復が早い。 このことは.肺機能障害を伴うびまん性間質性肺疾患の患者にとって特に重要である。 慢性間質性肺疾患の患者のほとんどは片肺換気と全身麻酔に耐えることができ.VATS生検の診断精度は94％〜100％である。 (2)孤立性肺結節とは.肺門リンパ節腫大や肺無気肺を伴わず.正常肺組織に囲まれた片肺4cm以下の円形または楕円形の結節と定義される。 その診断のための伝統的な方法はフィブリノスコピーであり.その診断精度は直径2cm未満の結節で10％.2cm以上の結節で40～50％である。 もう1つの方法は経胸壁的針吸引生検（TTN）で.末梢結節の診断率は43〜97％であるが.気胸や肺血腫などの合併症を完全に避けることはできず.得られる組織量が少ないため偽陰性率が高い。 孤立性肺結節の診断と治療におけるVATSの適応は.肺の末梢部または肺亀裂の臓側層の胸膜下に位置し.直径が3cm以下のもの.他の検査法を用いても明確に診断できない非石灰化肺結節.直径が3cmを超える病変は開胸手術を行うべきである。 手術の鍵のひとつは.肺の結節を正確に位置づけることである。 結節の正確な位置の確認後.通常は内視鏡的ステープラーを用いた肺楔状切除術が行われ.迅速病理検査の結果に基づいて次の治療方針が決定される。結節が良性であれば.VATSは根治的手術法として終了するが.悪性病変であれば.縦隔リンパ節をさらに検索する必要があり.その後.患者の全身状態を考慮して.通常の開胸手術を行うか.VATS肺葉切除術を行うかが決定される。 (3) 肺気腫を伴う慢性気管支炎 Cooperらは.厳密に選択されたCOPD患者に胸骨正中切開による両側肺縮小術を施行し.有望な結果を得た。 近年.VATSを用いた肺減圧術が行われるようになり.一定の成績が得られているが.症例の選択（適応.禁忌）.手術方法（開胸術.胸骨正中切開術.VATS）.肺切開の方法（縫合糸カッター.レーザー）.片側か両側か.手術成績の評価基準などについてはまだ論争がある。 手術適応の選択：手術手技の進歩に伴い.手術適応は常に変化している。 現在.一般的に認められている適応症は.I期.早期末梢肺癌で直径が5cm以下.明らかな縦隔肺門リンパ節腫大がなく.明らかな胸膜肥厚や石灰化がない場合である。 議論のある適応：II期：肺葉気管支に関連しない中枢性肺がん.集簇部リンパ節の明らかな石灰化がない.肺門および縦隔領域のリンパ節が1.5cm以下で腫瘤に癒合していない.一部のIIIa期の患者。 胸腔鏡下袖葉全摘術.胸壁合併切除術.肺全摘術.気管形成術.肺葉部分切除術などの複雑な胸部手術が行われたことが報告されている。 Wang Junらは.すべての胸部外科手術の80％が胸腔鏡下で行えるようになったと結論づけている。 一方.胸腔鏡下手術は.80歳以上でFEV1＜0.8あるいはFEV1＜50％で.従来の開胸手術に禁忌のある患者にも手術の機会を与えることができる。 つまり.腹腔鏡下手術の適応はダイナミックであり.外科医は標準化された治療法に基づいて合理的に適切な手術法を選択するのである。 腹腔鏡下全摘術でも腹腔鏡補助下全摘術でもよいが.現在の方向性は腹腔鏡下肺葉全摘術であるべきである。 (1)縦隔腫瘤の生検 縦隔腫瘍の多くは外科的に切除すべきであるが.リンパ腫を疑う臨床診断や治療計画を立てるための肺癌患者の術前病期分類など.場合によっては縦隔腫瘍や腫大リンパ節の生検を行い.腫瘍の性質を明らかにする必要がある。 術前CTで示された気管傍や声門下（2.3.4.7群）のリンパ節腫大に対しては.ほとんどの場合.頸部縦隔鏡検査で診断が確定できる。 縦隔鏡検査は簡便.安全.効果的であり.上部縦隔リンパ節を評価するためのゴールドスタンダードであり続けている。 経蝶形骨前縦隔切開術では.肺動脈主窓と傍大動脈リンパ節（5群.6群）の描出が可能である。 VATSは左側から5～10群.右側から全群のリンパ節を描出することができ.経頚縦隔鏡の補完的手段として用いることができる。 VATSは.胸膜播種.肺内転移.T4腫瘍.悪性胸水の管理.リンパ腫のような悪性度の高い腫瘍が疑われる症例で.確定診断を下すのに十分な組織を複数の部位から同時に採取できる場合に有利である。 生検結果が陰性であれば.直ちにVATS肺葉切除術または開胸術を行うことができる。切除不能な悪性腫瘍または非外科的疾患と診断された場合は.非開胸術による不必要な合併症を避けるため.早期に局所治療または全身治療を行うことができる(2) 前縦隔 異所性副甲状腺 Medranoらは.7例の患者にVATS異所性副甲状腺摘出術を成功させた。 彼は.異所性副甲状腺はCT.MRI.タリウム-テクネチウムアイソトープスキャンなどに基づいて術前に正確に位置を特定する必要があると指摘した。 胸腺疾患 VATS胸腺摘出術は.開胸や経胸壁切開よりも侵襲が少なく.経頸部切開よりも視野が広い。 VATSによる胸腺全摘術の実行可能性を確認する報告は増えているが.胸腺嚢胞.一部の重症筋無力症.I期胸腺腫の患者に限られている。 既知の悪性腫瘍または胸腺腫の局所浸潤の証拠がある患者には.胸郭切開または胸骨切開が必須である。 VATS中に局所浸潤または悪性腫瘍の徴候が検出された場合は.胸腺腫の不完全切除のリスクを最小化するために.中間期胸郭切開または胸骨切開を行う。 (3) 中縦隔 気管支嚢胞 VATS技術の導入により.現在では成人の無症候性気管支嚢胞はすべて外科的切除を推奨しており.低侵襲手術が望ましい。 術中.嚢胞は可能な限り完全に摘出し.細針吸引と減圧術で嚢胞をクランプして分離する。 嚢胞壁が重要な縦隔構造と強固に癒着している場合は.嚢胞の一部を残すことができるが.再発率を下げるために電気メスで粘膜層を破壊しなければならない。 既存の合併症（破裂感染）を有する気管支嚢胞や.CTで周囲組織との強固な癒着を示す気管支嚢胞に対しては.VATSの施行は困難であり.標準的な開胸手術が望ましい。 明らかな症状.合併症.癒着のない気管支嚢胞に対してはVATSは安全で有効である。 (4) 後縦隔 神経原性腫瘍 後縦隔腫瘍のほとんどは神経原性腫瘍であり.成人の悪性腫瘍はまれであるため.手術が選択される。 現在では.VATSは小型で非浸潤性の後縦隔神経原性腫瘍の切除に安全かつ有効であると一般に認められている。 禁忌は以下の通り：腫瘍径6cm以上.脊髄内浸潤.悪性腫瘍の可能性.腫瘍位置が高すぎる.または低すぎる（第1～12肋間神経を超える）。 術前CTおよびMRIは.椎間管内浸潤を除外するためにルーチンに行われる。 このダンベル型腫瘍は症例の約10％を占め.かつてはVATSの絶対禁忌と考えられていたため.胸部外科医と外科医が協力して椎間管内および胸腔内腫瘍を一段階で切除する必要があった。 多汗症 手掌または腋窩多汗症は.上肢の汗腺の過剰分泌によるものである。 特発性多汗症の保存的治療は効果がなく.外科的切除または上部交感神経鎖の切断が最良の治療法である。 胸腔鏡手術は.鎖骨上切開.腋窩下切開.背側切開.後外側切開のいずれであっても.外傷や合併症が多いため.少数の患者にしか用いられない。1954年.Kuxが特発性多汗症の治療に初めて従来の胸腔鏡下交感神経鎖切断術を用いたが.一部の外科医はいまだに非胸腔鏡下手術法の使用にこだわっている。 VATSは従来の胸腔鏡手術に比べ.視野が広く.拡大・造影が可能なため.T2〜T5の神経節線維を正確に切断することができ.T1神経節（星状神経節）の損傷を避けることができる。また.胸膜癒着の一部を切り離し.異型神経（Kuntz神経）を同定して切断することができるため.合併症や再発の割合を減らすことができる。 術式に関係なく.代償性多汗症は術後合併症の中で最も多く.50％〜80％に達する。 その機序は不明であるが.ほとんどの患者は軽度で.自己限定的な症状である。 膵臓.肝胆膵.その他の臓器の進行した腹腔内腫瘍や慢性膵炎による進行した膵臓がんの痛みは.腹腔神経叢.腹部神経節.内臓サイズ神経を介して伝わり.重度の難治性腹痛を引き起こす。 アルコール注射による腹腔神経叢の遮断は短期間の効果しかない。内臓神経切断術は胸腔内VATSで行うことができる。 膵分泌を減少させるために.迷走神経切開を追加することが提案されている。 心窩部に対するヘラー食道筋切開術は.かつては古典的な術式であったが.その後バルーン拡張術が外傷が少なく回復が早いという利点から徐々に取って代わった。 しかし.長期フォローアップの結果.前者の長期症状緩和率は95％.後者は65％と有意に高かった。 近年.アカラシアの治療にVATSが導入されるようになったが.食道裂孔や食道下部を良好に露出し.VATSで必要とされる片肺換気や胸腔内への進入が不要であることから.腹腔鏡がアカラシア治療の理想的な方法としてVATSに取って代わることが次第に臨床の現場で証明されるようになってきた。 しかし.食道平滑筋腫瘍.食道憩室.長い食道固有筋膜を切開する必要がある患者など.一部の患者ではVATSを使用すべきである。 良性食道腫瘍 平滑筋腫瘍や食道嚢胞などの良性食道腫瘍の場合.標準的な外科治療は開胸術であり.一般的には診断が明確でない患者や病変が進行性に拡大する患者にのみ使用される。 VATSの導入により.早期病変でも合併症が少なく.満足のいく手術成績で切除できるようになった。VATSは直径2～5cmの平滑筋腫瘍に最も有効である。 禁忌は.最近粘膜生検を受けた人（特に2週間以内）.あるいは他の重篤な食道疾患のある人である。 食道粘膜裂傷は比較的よくみられる合併症であり.その多くは大きな腫瘍.癒着が強い場合.術中の不適切な取り扱いによるものである。 食道鏡検査による術中連携は.直径2cm以下の腫瘍の位置確認と粘膜の完全性の検査に有用である。 Depaulaらは1996年に食道癌の腹腔鏡下完全切除について初めて報告した。 最近.LuketichらはTV胸腔鏡と腹腔鏡を併用した食道切除術77例を報告した。 その内訳は.食道癌52例.高度異常過形成を伴うバレット食道19例（in situ癌）.食道食道病変6例であった。 ほとんどの症例は.遠隔転移の除外と病変の切除可能性を推定するために.術前にTV胸腔鏡と腹腔鏡を併用した病期分類とEUS検査を受けた。 平均術中リンパ節転移数は16個.平均手術時間は7.5時間.30日周術期死亡率は0％.合併症は27％であった。 平均追跡期間20ヵ月で.良性病変群（6例）は全例が生存した。 腫瘍群（71例）の生存率は81％であった。Luketich氏は.TV胸腔鏡下胸腔鏡併用切除術は技術的に安全で実現可能であり.従来の手術と比較して回復が早く.入院期間も短いが.手技や器具に対する要求が高く.従来の手術より優れているかどうかを確認するためには.さらなる研究結果が必要であると考えている。 4.胸部外傷(1)横隔膜損傷 胸部外傷と腹部外傷の横隔膜損傷の合計発生率は約3％で.典型的な臨床症状を欠くことが多く.複合損傷は横隔膜破裂の存在を覆い隠すことが多く.誤診率は30％以上に達する。 これは慢性横隔膜ヘルニアを引き起こし.ヘルニアの内容物が閉じ込められるか絞扼され.死に至ることさえある。 VATSは横隔膜損傷の診断が正確で安全であるばかりでなく.腹腔鏡に比べて視野が広く.片側.特に右側の横隔膜病変を明瞭に検出することができ.同側の胸腔に併存する損傷を同時に診断・治療することができるため.気腹による緊張性気胸のリスクや腹腔鏡による横隔膜破裂のリスクを回避することができる。 気腹による緊張性気胸や腹膜癒着のリスクが回避され.VATS禁忌の方でもMRIが可能である。 外傷性横隔膜破裂は.診断がはっきりしたら手術すべきである。 小さな横隔膜破裂はVATSで修復可能であり.大きな横隔膜破裂や腹部臓器損傷を伴う場合は帝王切開を同時に行う。 (2)凝固性血胸 外傷性血胸や血気胸は.閉鎖ドレナージを行っても約4～10％の患者に残存血胸に発展することがある。 これは.感染の有無にかかわらず.胸腔チューブによるドレナージ後72時間経過しても持続する胸水と定義される。 少量の胸水であれば自動的に体内に吸収されるが.中等量（500ml以上）の胸水であれば.感染して膿胸を形成したり.さらに線維化胸に変化したりする可能性がある。 従来の管理法には.胸腔チューブの追加留置や早期の開胸術がある。 VATSでは.血液や線維性血栓の迅速かつ完全なドレナージ.持続的な出血点の同定と管理.他の胸腔内損傷の探査と治療.直視下でのチューブドレナージの最適位置の選択が可能である(3) 血胸と気胸胸部損傷からの進行性出血.持続的な空気漏れ.胸腔内異物が外科的探査の適応である。 これらの基準を満たし.安定している症例では.VATSは安全で効果的な方法であることが証明されている。 出血や空気漏れは通常.電気メス.縫合.チタンクリップ.縫合糸カッターなどでコントロールできる。 術中に大血管損傷や主気管支解離が診断された場合は.開胸術への即時転換が必要となることが多い。 5.プロスペクトVATSは.単純な胸腔内診断と治療手術の初期ラインから.肺.食道腫瘍切除やその他の難手術まで.10年以上の時間を経験しただけで.臨床応用において大きな優位性と大きな発展の可能性を持っており.現代の一般胸部外科手術の不可欠な一部となっている。 しかし同時に.これは厳密な患者選択.明確な手術適応.従来の手術とVATS手技の熟練した習得の結果であることも明確に理解すべきである。 この原則を厳格に守り続けることによってのみ.VATSは科学の進歩と手術手技の絶え間ない改良によって.より良い未来を手にすることができると信じるに足る理由がある。