概要：胸腰椎骨折に対する経皮的後側方骨盤形成術（PKP）の方法と有効性を検討する。 方法：2004年1月から2012年1月に当院に入院した老年性胸腰部OVCFの患者96例，計110椎体に対して，経カテーテル片側PKPまたは反対側のPVPを併用し，術後の椎体前縁の高さ回復値，VASおよびOswestryスコアによる痛みの改善，セメント漏れの様式を後向きに分析した． と率を分析した。 結果：110椎体全てに穿刺が成功し.96例全てに満足な手術結果が得られ.椎体骨セメントの分布は比較的良好で.手術時間は約20～40分/椎体.骨セメント注入量は約5,4ml/椎体.術後のVASスコアとOswestry疼痛スコアは術前と比較して有意に緩和し（P0，01）.椎体前縁高さは有意に改善（P0，01）された。 主な合併症はセメントの漏れであり，その多くは椎体の前縁と前外側静脈叢に発生し，全体の発生率は56.3％であった． 追跡調査した36名40椎骨のうち.隣接椎骨の骨折が1名.治療した椎骨の前上方縁（未着床部位）の崩壊が1名と程度の差はあるが.違和感を感じなかったという。 結論：PKP または PVP との併用は，高齢者の骨粗鬆症性椎体圧迫骨折の治療法として，安全で簡便かつ有効な方法である．
キーワード：胸腰部骨折.経皮的椎体形成術.椎体形成術.治療法。
胸椎・腰椎の骨粗鬆症性椎体圧迫骨折に対する経皮的椎体形成術（PKP） /王西山.王敏之 Liu He, Liu Chen, et al.
概要 目的：胸椎・腰椎の骨粗鬆症性椎体圧迫骨折に対する経皮的椎体形成術（PKP）の方法とその効果について検討する。方法：骨粗鬆症性椎体圧迫骨折を有する患者96名.110椎体のレトロスペクティブ分析 2004 年 1 月から 2012 年 1 月までの間に骨折し.PKP または PVP を併用した治療を行った患者について.PKP の前方高さの変化を分析した。また.治療前後の椎体前方高さの変化.VASやOswestryによる臨床成績の評価.セメント充填率の観察も行った。結果：85の椎骨がPKPで成功し.25の椎骨がPKPとPVPの両方で治療された。全例でセメントの拡散性を満足し，全椎骨の手術時間は片側20～40分程度，全椎骨の摘出量は片側20～40分程度であった。VASとOswestryの結果では.痛みは逆に軽減され.良好な臨床結果が得られています。セメントの漏れはこれらの患者における唯一の合併症であり.漏れの割合は56.3％であった。結論：PKPとPVPは骨粗鬆症の治療において安全.便利.効果的な方法であった．椎体圧迫骨折のことです。
キーワード
経皮的椎体形成術PKPは.高齢者の骨粗鬆症性椎体圧迫骨折（OVCF）に対する最近の治療法である。 その特徴は.骨折した椎体の一部または全部の高さを短期間で回復できること.脊椎の後彎を矯正できること.病変椎体を強化できること.骨セメントの漏出率を低減できること[1].手術のリスクや合併症を低減できること.侵襲が少なく確実に痛みを軽減できることから.ほとんどの高齢者に受け入れられること[2-5]である。 著者らは.2004年1月から2011年11月までにPKPによる治療を受けた骨粗鬆症性椎体圧迫骨折の高齢者96例（椎体数110個）を観察した。
1 データと方法
1. 1 一般データ
2004年1月から2011年11月までに当院に入院した胸腰椎の老年性OVCFは96例.椎体数は合計110個であった。 このうち.男性21名には25個の椎骨が.女性75名には85個の椎骨があり.年齢は36歳から85歳.平均66,5歳.新鮮骨折は109個.古傷骨折は1個であった。 すべての患者は治療前にX線.CT.MRIを受け.新鮮または古いOVCFであることが証明され.椎体の原発腫瘍だけでなく転移性腫瘍も除外され.脊髄や神経損傷の徴候や症状がなく.局所感染性疾患.皮膚科疾患.凝固機構異常のある疾患もない。 新鮮な骨折はすべて1日から14日.平均5,2+1,1日で.古い骨折は6カ月間続いたものがあった。 新鮮骨折患者全員の術前X線.CT.MRI検査では.110椎体の前壁骨折が96例.椎体後方複合骨折が26例で.そのうち5例は椎体後上縁の脊柱管への軽度後方突出を認めたが神経学的症状はなかった。 96例中110例の椎体にPKPまたはPKPとPVPの併用（片側PKPの効果が不十分な場合.反対側にPVPを施行）が行われた。
1. 2 材料と機材
すべての処置は.当院放射線科のDSA室で.ドイツ・シーメンス社製の装置を用いて行われた。
1.3 サージカルアプローチ
患者には局所麻酔をかけ.呼吸と心臓のモニター下で.頸部.胸部.腰部に枕を置き.腹部は可能な限り吊り下げて.体位変換のためと.患者の多くが高齢者であるため腹圧を下げ.呼吸と血圧への影響を避けるために.伏臥位をとらせた。 術前にヨードアレルギー検査を行い.患者の体重や年齢に応じて.ベッドをまたぐ前に75～100錠のdulcolaxを筋肉内投与し.リフトアップ時や手術中の痛みを軽減させた。 消毒.シーティング後.DSA監視下に置き.病変部と穿刺部の位置を決定し.2倍に希釈したリドカインで局所麻酔を行い.椎弓から麻酔針を後退させながら麻酔薬を注入し.適宜麻酔薬の延長を行います。 麻酔が効いた後.腰背部の皮膚表面にある椎弓根の突起をオルソパントモグラムで決定し.突起の上3分の1の外側境界から3.0mmの点を刺入部として選択する。 鋭いナイフで皮膚に3.0mm長の切込みを入れ.できれば腰背部筋膜を切り.穿刺に対する抵抗を減らし偶発症を回避する。 穿刺針は椎弓の表面に到達後.再び透視下に位置決めする。 直交位では.穿刺針は椎弓の中央から上3分の1に位置し.椎弓の側壁に近づけ.針は椎弓の表層に静かに挿入される。 次に.連続透視下で穿刺針の柄をハンマーで優しく叩き.針の先端が椎体の前縁から5,0mmに達するまで（穿刺作業は椎管の前壁に達するまで素早く優しくゆっくりと行い.患者の感覚に神経圧迫の兆候がないか注意し.弓を通過して椎体の後縁に達すると.穿刺針を素早く打ち込み.この作業は一般に以下の時間で行われます）。 (1分以内）.オルソパントモグラムでは.最適な穿刺角度として針先が椎体の中央部に到達している（ただし.棘突起に到達しない場合や棘突起を横切って椎体の反対側に到達する場合もある）ことを確認する。 針芯を引き抜き.ガイド針を配置し.ガイド針を固定後.穿刺針の外芯を引き抜き.ガイド針の誘導下で作業用トロッカーとトロッカーコアを配置し.椎体後縁の前方3，0mmまでまっすぐに骨盤を通し.透視下で位置が良いと確認され.トロッカーコアを引き抜き.ガイド針を抜いて作業チャンネルを確立します。 直径3.0mmのフラットエンドリングドリルを椎体の前縁から5.0mmに達するまでワーキングスリーブに通す。 環状ドリルを椎体内で浅いところから深いところへ.そしてまた深いところから浅いところへと繰り返し回転させ.環状ドリルの前端を椎体内で適切に広げ.骨のチャンネルをできるだけ滑らかに保ち.バルーンを突き破らないようにします。
環状ドリルを取り外し.バルーンを作業用チャンネルから椎体内に挿入し.拡張時に椎体の前縁を破らないように.前端をできるだけ椎体の前縁に近づけます。 加圧シリンジに希釈した造影剤を充填した後.排気してバルーンに接続し.透視下でバルーンに圧力をかけながらゆっくりと造影剤を注入し.圧縮された椎体を拡張させるが.前縁や上縁（エンドプレート）を突き破らないように.圧力計を見ながら.バルーン圧力が高すぎると破裂するため18-20Kpa以下に抑える。 拡張がうまくいかない場合は.バルーン圧を下げた後にバルーンに造影剤を繰り返し注入することで.最適な拡張を行うことができます。
拡張が完了したら.骨セメントをブレンドし.描出前に2mlまたは5mlのシリンジで複数のインジェクションスリーブに注入し.バルーンを抜いてインジェクションスリーブを挿入し.その後骨折.骨粗鬆症の程度.穿刺によって注入のタイミングが決定されます。
骨セメントはできるだけ椎体の前縁まで充填してください。前縁での多少の漏れは重要ではありません。 後方では.骨セメントは椎体の後縁を超えない程度に充填し.正視下で両側から充填することが理想的である。 片側のみ充填し.もう片側には大きな圧迫がなく.骨粗鬆症も軽度であれば手術は終了し.もう片側にもある程度の骨粗鬆症で圧迫がある場合は.同様にPVPを行い.どちらの場合も満足のいく結果を得ることができます。 注入する骨セメントの量は.骨粗鬆症の程度にもよりますが.通常5～6ml程度です。
1.4 術後管理
術後はベッドで安静にし.2時間ほど横になって傷口を押さえるようにし.その後はベッドで自由に動けるようにします。 術後の翌日は地上で動くようにし.患者の痛みの緩和が十分でない場合は.安静時間を適切に延長することができます。
1, 5 臨床転帰分析
1,5,1 VAS pain score 痛みのVASスコア（VAS 0～10.0が痛みなし.10が最も痛い）とOswestryスコアを術前と術後にそれぞれ指導医が行い.術後の患者の痛みの軽減度合いを統計的に分析した。VASスコアの0～3は優.4～5は良.6～7は可.8～10は劣とした。
1, 5, 2 椎体骨折の分布 全患者の椎体骨折を個別にカウントし.分析し.その発生率を把握した。
1, 5, 3 骨セメントの充填量 各患者に注入した骨セメントの量を登録し.平均量を算出する。
1,5,4 骨セメントの漏出率 同じ術者が全患者の術後レビューX線を別々に観察し.椎体外への骨セメントの漏出の有無を調べ.骨セメントの漏出率を算出する。
2 成果
96名の患者110椎体すべてに.当院放射線科でDSAモニタリングのもと.片側PKPまたは片側PKP＋もう片側PVPの治療を行った。 このうち85椎骨は片側PKP（図2.3参照）.25椎骨はPKP＋PVPで治療された。 治療中.側面画像で穿刺針が椎体前縁から5mmに達したとき.正面画像で穿刺針前縁の突起が椎体正中線に達したのは40％.50％は正中線に近く.対側へ正中線を超えたのは3例のみで.残りは一方の椎体だけであった。 手技時間は.片側椎体PKPで20～40分.2椎体または1椎体の両側穿刺で40～60分であった。 骨セメントの注入量は4,0～9,0mlで.9,0ml注入したのは1椎体のみ（1椎体両側注入の場合）.ほとんどの患者は5,0～6,0ml注入し.平均5,4mlだった。 すべての患者は術後大きな軽減を経験しており.ほとんどの患者は術後5分後にはすぐに軽減し.概して術後にベッドの上で自由に移動できる形になっている。 術後3日目に痛みが軽減した患者は3名のみであった（全患者の術前・術後の痛みVASスコア.Oswestryスコア.損傷前柱の平均高さの比較は表1参照）。 すべての患者が寝たきりで12時間歩行し.一部は腰椎カラーで保護された状態であった。 穿刺部の局所血腫.血気胸.血管損傷.脊髄損傷を生じた症例はなかった。 1例のみ術前に肋間神経痛があったが術後回復せず.術後2週間ほどで症状は治まった。 肺塞栓症はなかったが.骨セメントの椎体外漏出の発生率は高く.椎体前縁からの漏出31例.椎体前脈からの漏出15例.椎体後静脈からの漏出5例.上椎間板からの漏出15例.椎体後壁からの漏出3例.椎体後板からの漏出3例.椎体後縦靭帯からの漏れ1例など椎体外後板2例で.約56，3％と報告されており.また 前方漏出であったが.神経筋損傷の症状はなく.患者の痛みの症状は著しく消失した（各種漏出の比率は表2参照）。 術後.椎体の高さは術前と比較して程度の差こそあれ増加したが.古傷骨折の1例を除いて椎体の高さに変化はなく.P0,01の有意差が認められた（術前と術後の椎体の高さの比較は表1参照）。36例40椎体の3～12ヶ月の追跡調査を行い.隣接椎体骨折1例.治療椎体の前上縁（未着床部位）の骨折1例を認めた。 隣接する椎体の骨折が1名.治療した椎体の前上方縁（アンセメント部）の崩壊が1名と程度の差はありますが.患者さんに違和感を与えることなく治療ができました。
図1 患部椎骨の分布
表1 術前術後のVAS.Oswestryスコア.損傷椎体前柱の平均高さの比較
VASスコア（点）
オスウェストリーのスコア（点数）
損傷した前柱の平均高さ(mm)
手術前
9,1±0,8
42,5±4,2
18,3±2,5
術後
2,3±0,5①
23, 6±2, 7②
22, 6±3, 6
術前との比較：①P0,01 ②P0,01
前方椎体からの漏出
椎体後壁からの漏出
上部エンドプレートのリーク
静脈リーク
椎体板後方漏出
合計
症例数（件）
31
5
15
20
3
62
割合(%)
28
4, 5
13, 6
18, 2
2, 7
56, 3
表2 骨セメント漏れの発生率（注：個々の椎骨で複数の漏れが複合的に発生する場合があります。）
図2 骨セメントが椎体全体に分散している整形外科写真 図3 骨セメントが椎体全体にほぼ分散している側面写真
椎体の両側.穿刺側では比較的均等に分布している オール.セメントの上部はより濃く.後部は最大で
対側の椎体後縁よりやや多く分布しているが.脊柱管には達していない。
3 ディスカッション
骨粗鬆症性骨折は.健康上の問題の一つであり.その中でも高齢者の椎体骨折は.骨量の減少と骨構造の退行性変化により.骨の力学的強度が低下することが原因とされています。 現在.世界の発症率は著しく上昇傾向にあり.特にアジアは世界の年間発症率の半分を占めると言われています。 椎体圧迫骨折（OVCF）は.骨粗鬆症の高齢者によく見られる合併症で.全体の発生率は約1.23％.女性の発生率は1.53％と言われています。 従来.OVCFの患者さんは.年齢や手術のリスクの高さを恐れて手術治療を拒否することが多く.ベッド上安静などの保存的治療がほとんどで.椎体高の回復が困難でした。 この病気による痛みや脊椎の変形は.肺活量の低下.食欲不振.睡眠障害.活動量の減少を招き.さらに骨量の減少を招き.脊椎の強度が低下して骨折しやすくなり.悪循環に陥ることがあります。 長期間のベッドレストによる身体的・精神的苦痛に加え.多くの社会的問題を引き起こす可能性があります。
バルーン拡張型骨延長術（PKP）は.脊椎外科領域における新しい技術であり.この技術を脊椎外科に応用することで.骨延長術の安全性を向上させ.手術の合併症を減らし.低侵襲脊椎手術の重要な技術の1つとなることが期待できる。 外傷が少ない.リスクが比較的低い.手術時間が短い.治療結果が正確.合併症が少ない.入院期間が短いなど.多くの利点があるため.高齢者の患者さんの大半に受け入れられています。
治療レベルの向上に伴い.椎体形成術の適応は徐々に拡大しており.様々な原因による椎体圧迫骨折（VCF）の治療にはPKPが圧倒的に多く.その代表的な疾患は以下の通りです。 1.骨粗鬆症：60歳以上の高齢者の半数以上が程度の差はあれ骨粗鬆症であることから.近年は PVP・PKP治療は.主に骨粗鬆症によるVCF.2.転移性腫瘍.3.骨髄腫.4.侵襲性血管腫.5.外傷性VCFに対して行われます。現在は.主にOVCFの治療に用いています。
一般に.PVPやPKPの絶対的禁忌はないとされているが.相対的禁忌は.1.椎体の圧迫が75％を超えるが.圧迫が75％を超える病的椎体に対してSky手術で良好な結果が得られるとする学者[5]もいる.2.椎体の破裂骨折や後端への浸潤。 Eyheremendyら[6]は経皮的にPVPを施行した報告をしている。アーチ骨折を伴う骨粗鬆症性椎体圧迫骨折の治療で.アーチにPMMAを注入して安定させるペディキュロプラスティ（PP）.3.神経筋損傷を伴う椎体骨折.4.骨原性転移.5.凝固障害のある方.6.重度の心疾患や体調不良で処置に耐えられない方.7.造影剤アレルギーの方など。
PKPの合併症のほとんどは保存的治療で済み.重篤な合併症はまれです。 1.肋骨骨折.稀に文献に2例報告されていますが.ほとんどが不適切な操作や重度の骨粗鬆症などによるものです。2.穿刺関連合併症.穿刺により神経根や脊髄の損傷.弓根骨折.気胸など周辺組織の損傷や破壊が起こります。3.骨セメント漏洩.最も頻繁に発生します。 骨セメントが椎体周辺組織に漏出すると.神経根や脊髄に熱損傷や圧迫損傷を与える。 最も重篤な症例は硬膜漏出と椎間孔付近の漏出で.緊急に層状除圧を必要とする。Garfinの文献レビューでは30-67%.RyuらのPVP治療椎体347例の分析では26,5%であった。Beckerらの100例のPKPレビュー［7］では31%の骨セメント漏れがあり.多くは椎体の前壁または上下壁に.2%が漏出するものであった。 後壁 Marden[8]は70歳女性の脳塞栓症例を報告し.この症例群では骨セメントの漏出率は56％であったが.骨セメント漏出の重篤な合併症は生じなかった。4．隣接椎体骨折.疾患椎体の骨セメント強化後に隣接椎体骨折が発生しやすいこと。 骨セメント等は病変椎体の強度を回復させるが.椎体間の応力分布を変化させ.隣接椎体は骨折しやすくなる。 syedら[9]は.骨粗鬆症性椎体圧迫骨折後1年間の追跡調査で20％の患者が再骨折を起こしたと報告している。 Ahn [10] は.PVP後の隣接椎体の骨折原理と非隣接椎体のそれとは異なり.前者は主にメタクリル樹脂が原因だと報告した。 Linら[11]は.椎間板への骨セメントの漏出が隣接する椎骨の骨折の発生率を高める可能性もあると報告した。 この症例群では.隣接する椎体の骨折は認められなかった。 5.その他.突然死や感染症などの合併症はまれである。
4 結論：この症例群の治療を通して，現在，OVCF患者にとってPKPは，手術時間が短く，リスクが低く，治療効果が高く，入院期間が短く，患者に受け入れられやすいという長所があり，より良い治療法であると考える。一方，短所は費用が高いということである。 しかし.より良い手術結果を得るためには.術者は豊富な治療経験を持ち.治療中に柔軟かつ多才である必要があり.患者によって異なる方法を採用し.治療技術を習得し.合併症を最小限に抑える必要があります。 この症例で骨セメントの漏出が比較的多かったのは.脊椎に注入する骨セメントの量に重点を置いたためと思われる。 今後は.骨セメントの注入量が患者の即時および長期の治療成績に及ぼす影響をさらに調査し.最適な注入量を探っていく予定です。
参考文献
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