最も一般的な不整脈である心房細動（AF）の早期診断は.その有病率と発生率が高齢化により年々増加していることから.ますます注目されている。 経皮的カテーテルによる肺静脈電気隔離術は重要な治療法となっており，心血管系専門施設の医師が症候性心房細動や内科的に効果のない心房細動の治療に用いることが増えている。 左房の拡大とリモデリングは重要な心房細動促進機序であり.心房細動のカテーテル高周波アブレーション（アブレーション）後の再発と強く関連している。 マルチスライススパイラルCTによって測定された左房容積（LAV）は.2次元心臓超音波検査と比較して.左房の実際の大きさをよりよく反映することが判明している。 そこで本研究では.心房細動の種類によるLAVの違い.および心房細動の種類によるLAVとアブレーション後の再発との相関を検討するために.64スライススパイラルCTを用いてLAVを測定した。
1.Data and Methods
1.1 Study Subjects
2009年6月から2012年10月までに当院で心房細動アブレーションを施行した患者115例（男性49例.女性66例.平均年齢（60.8±8.1歳））を抽出し.以下のように分類した。 発作性心房細動75例.持続性心房細動25例.長期持続性心房細動15例に分類した。 発作性心房細動は7d以内に自力で洞調律に戻ったものと定義し.持続性心房細動は7d以上心房細動があり.洞調律に戻るために薬物療法や電気的除細動を必要としたものと定義し.長期持続性心房細動は1年以上心房細動があり.洞調律に戻ったと考えられるものと定義した。
組み入れ基準：(1)術前の経食道心エコーまたは64スライススパイラルCTで左房血栓が検出されない.(2)内科的治療を受けていない症候性心房細動.(3)心房細動アブレーション治療の既往がない。 さらに.心房細動を認めず.器質的心疾患の診断もなく.心臓の64-slice spiral CTを施行し.同時に入院した25人の患者を対照群とし.男性9人.女性16人.平均年齢（60.0±5.0歳）とした。
1.2 電気生理学的検査とアブレーション
局所麻酔下で.左大腿静脈を穿刺し.クラス10の冠静脈洞電極を留置し.右大腿静脈ルートで左心房に2本の中隔穿刺を行い.2本のSwartzシースを留置した。 肺静脈造影後.肺静脈標本カテーテル（Lasso）と3D電気解剖標本システムをSwartzシースからそれぞれ肺静脈と左房に留置し.3D電気解剖標本システムのガイダンスのもと.術前の左房の3D CT画像と電気解剖再構成システムをCarto-Merge法を用いて組み合わせ.両側肺静脈前庭を正確に標本化した。 肺静脈の位置は肺静脈アブレーションで囲まれ.持続性心房細動患者に対しては.肺静脈隔離から始まり.上大静脈と冠静脈洞の隔離.電位静注アブレーション（断片化電位.連続電位.アブレーションカテーテル遠位とカテーテル近位のアゴニストシークエンスによる電位などを含む）.最後に三尖弁輪状峡部.左房尖端線.僧帽弁輪状峡部のリニアアブレーションというステップバイステップの複合アブレーション戦略が用いられ.最初の3ステップは特になし。 心房細動が停止した場合は.次のアブレーションは行わない。 アブレーションのエンドポイントは肺静脈隔離であり.発作性心房細動のアブレーション後.心房細動が誘発されないか.持続性心房細動が電気的にリセットされ.スペックルアブレーションラインで双方向伝導ブロックが確認された。
1.3 左房肺静脈のCT撮影とLAVおよび左房前部容積（LA-Ant）/LAV比の測定
手術前1週間の間に64スライスのスパイラルCT（GE Lightspeed HDCT 64-MSCT）が適用された。 画像はGE advantageワークステーションでスキャンされ.再構成間隔0.6mm.コリメーション0.625mmで3次元再構成された。再構成法はvolumetric.multi-anar.curvilinear再構成で.LAVの決定.LV血栓の有無の明確化.左房肺静脈の3次元再構成に使用された。 肺静脈の容積 画像解析の結果.左耳介の造影剤充填が不十分な症例があり.3D再構成データの精度に影響することが判明したため.左耳介を除いた体積をLAVと定義した。 そして.肺静脈口と左耳介の間を左心房後壁と平行に切断した後.LA-Antと左心房後容積（LA-Post）を別々に測定し.LA-AntとLAVの比を算出した。
1.4 フォローアップ
アブレーション後少なくとも3ヵ月間は抗不整脈薬を継続し.ワルファリンによる経口抗凝固療法を行い.国際標準比を2～3に維持した。 フォローアップはアブレーション後1ヵ月.3ヵ月.6ヵ月に行い.臨床症状.心電図.24時間外来心電図に関する問診を行った。 アブレーション後の再発は.(1)臨床症状のある症例における24時間外来心電図で検出された心房細動.(2)心電図で検出された心房細動.(3)エピソード持続時間が30秒を超える急速型心房性不整脈を含む.術後4ヵ月目の初めから6ヵ月目までの評価と定義した。
1.5 統計方法
SPSS 13.0統計ソフトを使用し.測定データはx±sで表し.群間比較には一元配置分散分析を使用し.計数データは百分率で表し.χ2検定を使用し.P<0.05を統計学的有意差とした。
2.結果
2.1 各群のベースラインの臨床的特徴の比較
心膜圧迫や脳塞栓症などの重篤な合併症を起こすことなく.全例が無事に手術を終えた。 発作性心房細動群の36例は洞調律で肺静脈隔離を完了し.残りの39例は術前に心房細動であったが.そのうち肺静脈隔離完了後に洞調律に戻った症例は21例.心房粗動に移行した後に三尖弁および／または僧帽弁峡部のアブレーションを完了した後に洞調律に戻った症例は10例.上大静脈.左房尖端.断片電位を隔離した後に洞調律に戻った症例は3例.電気的除細動後に洞調律に戻った症例は5例であった。 洞調律。 持続性心房細動群では.10例が肺静脈隔離終了後に洞調律に戻り.5例が心房粗動に転換後洞調律に戻り.三尖弁および/または僧帽弁峡部のアブレーションを継続し.6例が上大静脈.左房尖端.断片化電位の隔離後に洞調律に戻り.4例が電気的除細動後に洞調律に戻った。 長期持続心房細動群では.肺静脈隔離終了後に洞調律に戻った症例が2例.心房粗動に戻った後に三尖弁および／または僧帽弁閉鎖不全症アブレーションを行った症例が2例.上大静脈.左房頂部.断片電位の隔離後に洞調律に戻った症例が4例.電気的除細動後に洞調律に移行した症例が7例であった。 対照群と比較して.左房の前後径は発作性心房細動群.持続性心房細動群.長期持続性心房細動群で有意に増大し（P<0.01）.冠動脈疾患の割合が有意に高かった（P<0.05）。
2.2 各群における左房の3次元構造の比較
コントロール群に比べ.発作性心房細動群ではLAV.LV.LA-Ant.LA-post.LA-Ant/LAV比が有意に高く（P<0.05.P<0.01）.発作性心房細動群に比べ.持続性心房細動群ではLAV.LA-Ant.LA-post比が有意に高かった（P<0.05.P<0.01）。 持続性心房細動群ではLAV.LA-Ant.LA-postが有意に高く（P＜0.05）.長期持続性心房細動群ではLAVが有意に高かった（P＜0.05）。 LA-Ant/LAVは長期持続性AF群で増加する傾向にあったが.その差は統計学的に有意ではなかった（P>0.05）。 LAV.LAV.LA-Ant.LA-Post.LA-Ant/LAV比の持続性AF群と長期持続性AF群との差は統計学的に有意ではなかった（P>0.05）。
2.3 各群における心房細動アブレーション後の再発の比較
追跡期間は6～46ヵ月で.平均追跡期間は（26±20）ヵ月であった。 群検出力は発作性心房細動で79％，持続性心房細動で56％，長期持続性心房細動で27％であった。 年齢.性別.肥満度.高血圧.糖尿病.冠動脈疾患.左房前後径.左房容積.LAV.LA-Ant/LAV比の単変量解析の結果.心房細動アブレーション再発の予測因子は左房前後径（P=0.02）.LA-Ant/LAV比（P=0.01）.LAV（P=0.01）であった。 多変量解析では.LAV（OR=0.965.95％CI：0.937-0.983.P=0.014）とLA-Ant/LAV比（OR=0.885.95％CI：0.821-0.989.P=0.013）が心房細動再発の予測因子であった。
3.考察
中国は高齢化社会を迎え.心房細動は現代社会において高齢者を悩ませる重要な疾患となっており.心房細動が心血管イベントや脳血管イベントと密接に関連していることが多くの研究で示されている。 本研究では.発作性心房細動群.持続性心房細動群.長期持続性心房細動群において.対照群と比較して.左心房にLAVとLA-Ant/LAV比に関わる構造的な違いが認められた。 一方.LA-Ant/LAV比とLAVは心房細動アブレーション再発の主な予測因子であった。 持続性心房細動患者ではLAVが有意に拡大するため.術後の成功率は低い。 発作性心房細動のアブレーション成功率は，持続性心房細動や長期持続性心房細動よりも有意に高く，心房細動持続期間に加えてLAVが中心的な役割を果たすことが報告されている。
本研究では.LAVに加えて.LA-Ant/LAV比も心房細動アブレーションの予後に影響する重要な因子であることを明らかにした。 LA-Ant/LAV比は長期持続性心房細動と持続性心房細動で有意に増加しており.左房の相対的非対称性を示唆していた。 このような不規則な左房の拡張は.脊椎と胸骨の物理的な拘束と左房の弾性組織の絶え間ない変化によるものと考えられる。 左房の拡大と左房壁の肥厚は慢性心房細動の重要な要因である。 左房前壁の厚さは左房後壁の厚さよりも大きく.左房前壁はより高い応力を持ち.心房細動の持続の重要な因子であるが.左房前壁の厚さ自体は心房細動に大きな影響を与えない。 しかし.左房の肥大の進行や左房構造の非対称性は.発作性心房細動から持続性心房細動や長期持続性心房細動への進行を促進する可能性がある。 アブレーション前の64スライス心臓CTは.肺静脈.左房の解剖学的構造.心房内血栓のデータを提供するだけでなく.データの再編成と処理により.より正確なLAVを算出することができ.画像カット機能により.拡大した左房の3次元的空間的比率と構造を反映することができるLA-Ant/LAV比を得ることが可能である。 本研究では.術前に64スライスヘリカルCTを用いて左房と肺静脈のCT撮影を行い.LAVサイズとLA-Ant/LAV比を測定することで.アブレーション後の成功率を予備的に予測した。 本研究はサンプル数の少ない単一施設のレトロスペクティブ研究であり.サンプル数の多い前向きランダム化比較研究においてより正確な定量化が必要である。
結論として.高齢の心房細動患者において.LAVと左房の非対称性は心房細動アブレーション後の再発の予測因子であり.発作性.持続性.長期持続性の心房細動では左房の不規則な拡張が進行する傾向がある。
LA-Ant/LAV比は体積CTから得られる単純なデータであり.左房の幾何学的な変化を反映し.心房細動アブレーション後の転帰を予測する。 LA-Ant/LAV比は体積CTから得られる単純なデータで.左房の幾何学的変化を反映し.心房細動アブレーション後の転帰を予測する。