仙骨転移患者の包括的評価：仙骨転移の手術アプローチは複雑で.腫瘍の豊富な周辺血液供給と異常増殖した血管のために.他の部位の腫瘍の手術よりもはるかにリスクが高く.術後の綿密な観察とケアには豊富な経験が必要です。 手術前には.原発巣の性質.骨転移の数.仙骨病変の範囲.内臓転移などとともに.患者の全身状態を十分に評価し.適応を把握する必要がある。 仙骨転移の種類としては.骨転移のみ.内臓転移を伴う骨転移.内臓転移を伴う孤立性骨転移.内臓転移を伴う多発性骨転移.などがあります。 肺がん患者の多くは内臓転移を認めないが.多くは多発性骨転移を認める。
乳がん.腎臓がん.甲状腺がんでは内臓転移は少なく.仙骨に転移のある乳がん.腎臓がん.甲状腺がんでは積極的に外科的治療を行い.術後の放射線治療を補完することで予後を改善することができます。 直腸がんが仙骨に再発した珍しい例では.大腸切除を行って治癒を試みることもあります。 手術適応：転移性仙骨癌の手術適応について.明確な文献はありません。 適応と手術方法の選択は.まず第一に明確な手術の目的を持って個別に行うべきである。 転移性仙骨がんに対する外科治療の適応は.1.腫瘍による神経圧迫による激痛の緩和.生存の質の向上と鎮痛剤の使用量削減.2.腫瘍による神経圧迫の緩和と神経機能の回復.3.放射線治療後の疼痛症状の緩和が不十分.4.腰仙椎の腫瘍病変による腰仙関節または仙腸関節の不安定.5.仙骨下領域の単独骨転移などです。 転移性がんに対する外科的治療が患者の生存期間を延長させるという明確な証拠はない。 したがって.仙骨転移の治療には.手術によって患者の痛みを増大させてはいけないという重要な原則が存在する。 仙骨転移の外科治療にはまだ多くの課題がありますが.その中でも.患者さんの手術適応と手術のタイミングをいかに総合的に判断するかが重要です。 仙骨への転移癌患者の術前準備：転移癌患者の多くは比較的全身状態が悪く.術前に心肺機能.肝腎機能.電解質状態などの検査を行い.負の窒素バランスと貧血などの手術後の回復に不利な要因を修正する必要があります。 仙骨周辺の局所解剖は複雑で.重要な隣接組織や構造物が多く.腫瘍への血液供給も比較的豊富であるため.手術のリスクを事前に十分に理解しておく必要があります。 手術の成功には.徹底した術前準備が欠かせません。 通常の術前準備に加え.腸の準備.出血対策の準備などを術前に行います。 出血のコントロール：仙骨転移の外科治療における出血量は通常1000～5000ml程度で.血液供給の豊富な腫瘍や比較的大きな腫瘍では出血量が1万ml以上に達することさえある。 臨床経験では.出血量が4000～5000mlを超えると.手術中に凝固機能の異常が明らかになり.主に外傷面からの多量の血液漏出.明らかな血液希釈.凝固速度の低下などの症状が現れると言われています。 仙骨周辺は血管が比較的多く.仙骨前方の組織も比較的緩いため.血腫を切開部の周囲に閉じ込める能力がない。 滲出した血液は後腹膜腔に沿って末梢に及ぶことがあり.血漿や凝固因子の補充が間に合わなければ.術後出血は致命的となる可能性がある。 そのため.手術前に血漿.血小板.適切な凝固因子を含む十分な血液供給を準備することが重要です。 十分な血液供給に加えて.術前の腫瘍血管塞栓術は出血をコントロールする有効な手段である。 腎臓がん.肝臓がん.肺がんなどの血液供給が豊富な転移性がんでは.腫瘍が大きい場合は.術前塞栓術をルーチンに行う必要があります。 塞栓術は手術当日または前日に行う必要があります。 早期の塞栓は.腫瘍の周囲の血管の成長により塞栓の失敗を招く可能性があります。 塞栓術後の合併症として最も多いのは.術後の発熱と血液供給部の痛みですが.特別な管理を必要とするものではありません。 出血を抑える最も有効な手段は.術前の腹部大動脈バルーンブロックや術中の内腸骨動脈結紮による腹部大動脈の一時遮断など.一時的な血管遮断で.手術中の出血を大幅に抑え.術中出血のリスクを軽減することができます。 腹部大動脈の一時的遮断や前方アプローチでの内腸骨動脈の結紮も出血抑制に有効な手段である。 転移性仙骨癌に対する手術の目的は.症状の緩和.腫瘍の最大限の切除.局所再発の抑制である。 仙骨腫瘍に対する手術アプローチには.単純前方アプローチ.単純後方アプローチ.前方・後方複合アプローチなどがある。 転移性がんの治療は削ることが中心であるため.後方からのアプローチが最も一般的です。 出血を抑えるために.前方からのアプローチと合わせて後方からのアプローチを行うこともあります。 前方-後方アプローチの併用により.仙骨骨切り術の安全性が向上します。 現在.血管ブロックは塞栓術と腹部大動脈ブロック術が前外側アプローチに取って代わっています。 現在では.後方アプローチや前方・後方複合アプローチが一般的です。 手術の重要なステップのひとつに.出血のコントロールがあります。 出血を抑えることで術野を確保し.腫瘍の完全切除と神経根の保護をより容易にします。 腹部大動脈ブロックのタイミングは.仙骨より後方の軟部組織を切り離した後.腫瘍にアクセスする前に選択する必要があります。 仙骨より後方の軟部組織を剥離する際には.解剖学的な組織の隙間に沿って剥離し.出血をできるだけ避けるように注意する必要があります。 仙骨腫瘍の摘出作業は.不必要な手順の繰り返しを避け.迅速かつ効率的に行う必要があります。 血液量の急激な減少を避けるため.術中に麻酔科医と協力することが重要です。 腫瘍摘出後.腫瘍摘出後に形成された残留空洞に適切な充填剤を充填することができ.一方では腫瘍摘出後に形成された残留空洞を充填することができ.他方では出血を効果的に制御することができる。 縫合は手早く行い.腫瘍を切除した部分には圧迫して止血することも必要です。 神経機能の保護：仙骨転移に関わる重要な神経として.坐骨神経の一部の機能.恥骨部の内神経の機能などが挙げられます。 仙骨1神経根はふくらはぎの筋肉後群を.仙骨2神経は主に大腿部の筋肉後群を支配している。 仙骨2-仙骨4神経は内陰核を形成し.結合した交感神経と副交感神経線維とともに.膀胱と直腸の括約筋機能および性機能を支配しています。 仙骨転移の多くは仙骨1番と仙骨2番を侵し.採用される手術方法は腫瘍の削り取りがほとんどなので.術中に患者さんの神経をできるだけ残すことが重要です。 仙骨1神経を温存すると正常な歩行が保たれる。両側の仙骨1神経と仙骨2神経を温存すると.40％の患者に正常な腸機能が.25％に正常な膀胱機能が得られる。両側の仙骨1神経と仙骨2神経.片側の仙骨3神経を温存すると.それぞれ67％と60％にこれらの機能の両方が保たれる。
仙骨1～仙骨3神経の両側温存では.腸機能は100%.膀胱機能は69%が正常であり.仙骨1～仙骨5神経の片側温存では.腸機能は87%.膀胱機能は89%が正常であった。
仙骨転移の外科治療は.ほとんどが対症療法で緩和的なものであり.神経機能を可能な限り温存し.患者の生存の質を向上させることを目的としています。 具体的な状況に応じて.より完全な切除を行っても腫瘍に影響がないという条件のもとで
両側の仙骨1～2神経根と少なくとも1つの仙骨3神経根.または1つの仙骨1～3神経根を可能な限り温存し.歩行.排泄.性機能を最大限に高めるための適切な機能的エクササイズを実施する。 骨盤の安定化：仙骨は.体幹から下肢への体重伝達を担う仙腸関節の形成に関与しており.仙腸関節の損傷は脊椎の安定性に大きな影響を与える。 仙骨腫瘍の摘出後に仙骨再建を行うべきかどうかについては.これまで議論がなされてきました。 Wuismanは.再建を行うかどうかは.腸骨翼切除の範囲と患者の状態によると考えており.より早い回復を可能にするために重篤な合併症は避けるべきであると考えています。 仙骨全切除または亜全切除後に仙骨再建を行わないと.仙骨と骨盤.仙骨と脊椎の間の靭帯組織や残存関節.手術後に形成された瘢痕組織に頼って安定性を保つため.長期間の寝たきりになってしまうのです。 また.術後の背骨の安定性にも影響を及ぼします。 近年.脊椎の内固定器具は急速に発展しており.その結果.多くの外科医が仙骨の全切除または亜全切除後の患者に対して.脊椎仙骨の安定性を再確立するために内固定術を行っています。 仙骨2は仙腸関節の関節面の大部分の形成に関与しているので.切除が仙骨2より上に及ぶ患者さんには.骨盤輪の安定性を高めるために補助固定を日常的に行っています。 転移性がんの患者さんは.原発性腫瘍の患者さんとは治療目標が異なります。 転移性がんの患者さんでは.症状の緩和とある程度の介護能力の回復が手術の最終目標ですから.仙腸関節の安定性を強化することで早期に床上移動が可能となり.転移性がんの患者さんにとってはより有意義な治療となる可能性があります。 仙骨転移性癌の術後合併症の管理 仙骨転移性癌の手術における主な合併症は.出血.神経損傷.治癒しない切開部の感染.直腸損傷などである。 血液供給が豊富な仙骨転移は出血を起こしやすい。 当院では.血液供給が豊富で腫瘍のサイズが大きい転移巣の患者さんに対して.術前に腹部大動脈の塞栓術と一時ブロックを日常的に行っており.術中の出血を大幅に減らし.出血に起因する一連の合併症を軽減させることが可能です。 術後は電解質.血球数.凝固機能のチェックに注意を払い.貧血や凝固機能の異常を適時に修正する必要があります。 後方フラップの血流は著しく低下し.また外科的腫瘍除去により局所的に大きな残存空洞が形成され.術後にフラップの虚血壊死が起こりやすい。 腫瘍切除の徹底と腫瘍の提示はトレードオフの関係にあるが.手術時のフラップの血流にも大きな影響を与える。 転移性がん患者は一般に免疫抑制状態にあるため.術中の無菌状態をより厳しくする必要があり.術後の抗生物質の適切な使用は非常に重要である。 直腸の損傷はしばしば創の重篤な感染につながり.通常.人工肛門の管理と創のデブリードメントが必要となる。 脳脊髄液漏れの患者さんは.傷口を圧迫してドレッシングし.ベッドの端を高くすることで治ることがあります。