2015-02-06 16:32
出典：Dingxiang Garden 著者：Tang Ligong.河南癌病院一般外科.中国
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2010年に発表された日本の「胃癌治療ガイドライン」（以下.ガイドライン）第3版は.胃癌の外科治療に大きな影響を与え.胃癌治療の標準化.合理化.標準化がより一層進む結果となりました。 近年.新たな科学的知見により2度の改訂・再発行が行われ.2014年の第4版では主要7項目の改訂と新たなエビデンス・基準の導入（胃の手術の定義の更新）が行われました。 4cm未満の食道胃癌合併例におけるリンパ節郭清の暫定ルールとフローチャート.I期胃癌に対する腹腔鏡下遠位胃切除術のルーチン治療としての確立.胃カメラ治療の基準.化学療法レジメンの推奨.HER2陰性・陽性胃癌の推奨とフローチャート.M1胃癌の手術・化学療法と術後フォローのルール）などがある。 第4版では.最新の科学的成果を踏まえ.胃がん治療の基本原則や考え方をより科学的かつ的確に解説し.今後の臨床実践に重要な指針を与えています。
2010年10月.「日本胃癌学会ガイドライン第3版」（以下.ガイドライン）が発表され.胃癌治療の基本概念が大きく変わり.高度なエビデンスに基づく新しい治療方針により.胃癌治療は新たな時代を迎えています。 近年.新たな研究成果も出てきており.ガイドラインの補足・更新が急務となっています。
2014年5月.日本胃癌学会は第3版を改訂し.胃癌治療の基本理念や考え方をより科学的に明らかにした「ガイドライン第4版」を発表しました。 新しいガイドラインは.今後の臨床管理にとって重要な指針となるものです。
今回の改訂・更新の主なポイントは
(1)胃の外科的アプローチの定義を更新した。
(2) 4cm未満の食道胃癌合併例におけるリンパ節郭清の暫定ルールとそのフローチャートの策定。
(3) I期胃癌に対する腹腔鏡下遠位端切除術をルーチン治療として行う可能性があるとの判断。
(4）胃カメラ治療に関しては.未分化成分を含む分化型がん.直径3cm未満.UL（＋）.pT1aが拡大根治切除に適していると規定されている。 さらに.組織学的粘液の扱いやULの診断基準も追加されています。
(5) 化学療法レジメンの推奨レベルを設定し.HER2陰性・陽性胃がんに対する推奨レジメンを文書化し.フローチャート化した。
(6) M1胃癌が切除可能な場合の治療指針.標準化学療法レジメンが適用困難な場合の化学療法について.7つのクリニカルクエスチョンに答え.解説する。
(7) 胃癌の術後クリニカルパスとフォローアップに関するテンプレートを作成しました。
以下.今回のアップデートの主な内容を説明します。
1 胃がん手術の定義のアップデート
手術の種類は.胃全摘術.遠位胃切除術.幽門保存胃切除術.近位胃切除術.分割胃切除術.胃部分切除術.非切除術と変わりません。 しかし.手術の種類はそれぞれ明確に定義されています。
(1) 胃全摘術（TG） 心包部（食道胃接合部）と幽門部（幽門輪部）を含む胃全摘術です。
(2) 遠位胃切除術（DG） 胃の2/3以上を切除し.幽門を温存する胃切除術で.標準的な術式です。
(3) 幽門保存胃切除術（PPG） 胃の上部3分の1と幽門.幽門角の一部を保存して行う胃切除術です。
(4) 近位側胃切除術（PG） 心窩部（食道胃接合部）を切除し.幽門を温存した胃切除術です。
(5) 分割胃切除術（SG） 幽門温存胃切除術が適応となる患者を除き.心窩部と幽門を温存した全周性胃切除術である。
(6) 局所切除術（LR） 胃の非周囲切除術である。
(7) 非切除手術（吻合術.胃瘻造設術.腸瘻造設術）。
術後残存胃癌に対しては.以下の手術方法がある：（8）胃全摘術（完全胃切除術）最初の手術方法に関係なく.心窩部または幽門部を含む残存胃を全切除する手術である。
(9）残胃亜全摘術（subtotal resection of remnant stomach）は.噴門部を温存した遠位胃切除術である。
2 長さ4cm未満の複合食道胃癌症例におけるリンパ節郭清の暫定ルールとフローチャート
日本胃癌学会と日本食道学会は.2012年と2013年に4cm以下の食道胃接合部癌のリンパ節転移に関する全国調査を実施し.273単位から3177例のデータを収集しました。 この調査では.2001年から2010年の手術症例を検討し.切除標本の組織学的所見から腫瘍の浸潤深度から4cmまでの食道胃接合部がんに対するリンパ節郭清のフローチャートを作成し.リンパ節郭清の暫定的な基準を設定した（図1）。
3 腹腔鏡下胃切除術
腹腔鏡下胃切除術は.安全性と長期予後に関する決定的な証拠がないため.ガイドライン第3版では研究的処置に分類されています。 この版では.遠位胃切除術が適切なIc期症例のルーチン管理には腹腔鏡手術が選択肢になると明記されています。
日本内視鏡外科学会ガイドライン（2014年版）では.胃癌取扱い規約14のIc期胃癌に対する腹腔鏡下遠位胃切除術（推奨B）と.熟練外科医による術後短期成績.小規模前向き試験.第2相試験の解析の優劣を推奨しています（JCOG0703）。 は安全であるが.経験が少ないと術後合併症が高いことが報告されており.習熟度に応じてユニットがベンチマークを設定することが必要である。
長期予後については.日本と韓国で生存率.QOLに関する大規模な前向き研究（JCOG0912.K2ASS01）が行われており.その結果を待っているところである。 進行性胃癌の安全性と長期予後に関する前向き臨床試験（JLSSG0901）が進行中である。 現在のところ.IIc期以降の胃癌に対する腹腔鏡下遠位端切除術を推奨する根拠はない。
早期胃がんに対する腹腔鏡下胃全摘術の前向き研究はなく.日本内視鏡外科学会の「ガイドライン」（2014年版）では.程度C1（できる.しかし科学的根拠はない）を推奨しています。 術後1年間の合併症の発生率が高いため.慎重に実施する必要があります。 腹腔鏡手術を受ける患者は.長期的な結果が不確実であるため.十分な説明を受ける必要があります。
4 胃カメラによる治療について
(1）胃癌取扱い規約14 の組織分類では，一般悪性腫瘍の pap，tub1，tub2 は分化癌，por1，por2，sig は未分化癌である。SM がん浸潤部位に粘液が存在する場合，分化癌，未分化癌のいずれが発生しても非切除として扱われ る．
(2）組織学的に認められた潰瘍をUL（＋）とみなして判断するが.病理学的にULの判断が困難な場合があり.術前の生検痕を潰瘍痕として扱う場合がある。 したがって.内視鏡検査やX線検査などの画像診断と術前生検の有無から.臨床医が最終的に治療方針を判断する必要があります。 生検瘢痕が粘膜筋板下に限局した線維化の小領域を捉えていることが多く.両者の区別がつかない場合はUL(+)と判定される。
(3) 未分化成分を含む分化型がん.3cm未満.UL(+).pT1aで拡大治癒切除に適したものを指定する。
5 化学療法レジメンの推奨レベルを設定（HER2陰性・陽性の胃がんに対する推奨レジメンとフローチャート）
5.1 化学療法レジメンに関する推奨事項（3つのカテゴリーに分けられる）
推奨1：全生存期間を対象とした第III相臨床試験で優越性または非劣性を示し.中国で十分なデータが得られているレジメンをカテゴリー1として推奨する。
推奨2：第Ⅲ相臨床試験で優越性または非劣性が証明されているが.カテゴリー1の推奨としてコンセンサスが得られていないプロトコール.または第Ⅱ相臨床試験で有効性が証明されているプロトコール。
推奨度3：第Ⅲ相臨床試験の主要評価プログラムで優越性.または非劣性が証明されていない.あるいは日本での臨床効果や安全性データの十分なエビデンスがないプロトコル。
5.2 HER2陰性・陽性の胃癌に対する推奨レジメン
HER2陽性の胃がんに対しては.トラスツズマブを含む化学療法が標準的な治療法です。 HER2スクリーニングは.一次化学療法の前に実施することが推奨されます。
5.2.1 HER2陰性胃がん
日本の第III相SPIRITS試験とJCOG9912試験の結果に基づいて.S-1+シスプラチンレジメンを推奨しています。 提言1．
カペシタビン＋シスプラチン療法は.海外では標準治療の一つであり.日本の症例の一部で安全性と有効性が確認されたToGA試験やAVAGAST試験の対照薬にもなっています。 提言2．
S-1+ドセタキセルは.START試験の主解析ではS-1単剤と比較して生存期間に有意差を認めませんでしたが.追加解析により生存期間の延長が認められました。 外来患者など限定された集団のためのオプションです。 提言2．
イリノテカン＋シスプラチン.イリノテカン＋S-1.いずれもS-1単独と比較して生存期間の延長を示すものではありませんでした。 一次化学療法として推奨されない。 提言3．
3剤併用療法では.欧米で行われたドセタキセル＋シスプラチン＋5FUのV325試験が有効であった。 しかし.中国では有効性と毒性のバランスに関する臨床経験が少ないため.推奨はしていない。 提言3．
ドセタキセル＋シスプラチン＋S-1（DOS）療法の中国での第Ⅱ相試験の結果が出揃い.JCOG1013試験が進行中で.現段階ではDOSが臨床試験段階となっています。
5.2.2 HER2陽性の胃がん
HER2陽性胃がんは.ToGA試験においてIHC3+またはFISH陽性の被験者と定義し.サブストラタム解析でIHC3+.またはIHC2+およびFISH陽性のHER2高検出群で生存期間が延長しました。 したがって.IHC3+.またはIHC2+.FISH陽性例にはトラスツズマブを含む化学療法が推奨されます。 Capecitabine（または5-FU）＋シスプラチン＋トラスツズマブ療法が推奨されます。 提言1．
S-1＋シスプラチン＋トラスツズマブの3週間スケジュールは.第II相試験の結果に基づいて選択されるものです。 しかし.有効性と安全性に関するデータは不十分であり.勧告2．
5.2.3 切除不能進行性胃癌.再発癌に対する化学療法のフローチャートを図2に示す。
6 M1病変を有する切除可能な胃癌の治療ガイドラインと標準化学療法レジメンの適用が困難な場合の化学療法の問題点
質問1：胃癌で腹部大動脈周囲に転移性リンパ節がある場合.胃切除術の適応にはならないのでしょうか？
回答：No.16a2,b1のリンパ節腫大が数個にとどまる場合.他の非治療因子がなければ.選択的治療として外科的切除と拡大デバルキングの併用は可能です。
質問2：胃癌の肝転移の治療指針は？
回答：転移巣の数が少なく.他に非治療的要因がない場合は.外科的切除を含む治療法の組み合わせが適用されることがあります。
質問3：胃がん陽性（CY1）に対する腹腔内洗浄細胞診の治療指針は何ですか？ CY1症例で原発巣が切除可能な場合.推奨される化学療法レジメンは何でしょうか？
回答：他の非治療要因がない場合.標準的な手術を含む治療法の組み合わせが可能です。 S-1単剤療法は.原発巣を摘出した場合に推奨される。
質問4：術後補助化学療法中または終了後早期（6ヶ月以内）に再発した症例に推奨される化学療法レジメンは何でしょうか？
回答：確定的なレジメンはありませんが，6ヶ月以内の再発であれば，S-1単剤以外のほとんどのレジメンがルーチンの二次治療として選択されます。
質問5：腹膜高転移で口から食事が摂取できない患者さんや.腹水が大量にある患者さんに推奨される治療法は何でしょうか？
回答：化学療法の適応は.全身の状態から慎重に判断します。 毒性の少ない5-FUやパクリタキセルを選択することができます。
質問6：切除不能または再発胃癌の高齢患者に対して推奨される化学療法レジメンは何ですか？
回答：S-1+シスプラチンは全身状態が良好な方には推奨されますが.副作用に十分注意してください。 また.状況に応じてS-1単剤療法を行うことも可能です。
質問7：HER2陽性胃癌の二次化学療法で推奨される化学療法レジメンは何でしょうか？
回答：推奨されるレジメンは.パクリタキセル系抗がん剤またはイリノテカンです。 パクリタキセルとトラスツズマブによる二次化学療法は.これまでトラスツズマブを使用したことがない方にも有効な場合があります。
7 胃がん手術後のクリニカルパスとフォローアップテンプレート
7.1 基本パスウェイの追加 基本パスウェイの追加
胃全摘術.遠位胃切除術.近位胃切除術.開腹手術と腹腔鏡手術の共有について.基本的な経路を表1に示しました。 ただし.重度の循環器系と呼吸器系の合併症.肝障害.腎機能障害などを併せ持つ場合は例外とする。
7.2 胃癌の術後フォローアップ
胃癌の術後フォローアップの雛形を表2.表3に示す。
以上が「日本胃癌治療ガイドライン2014年版」第4版の主な更新・追加点です。 胃癌治療の基本方針は.ガイドライン第3版（2010年版）と変わりません。
本記事は.中国実用外科学会誌35巻1号（2015年1月）より引用しています。