I. 胃癌に対する化学療法の概要
胃がんを撲滅するためには.現在でも手術が最も有効ですが.ほとんどの患者さん（60～70％）は症状が出る前に局所転移や隣接する重要臓器への転移があり.外科的切除が困難な状況です。 その結果.手術のみで治癒するのは30～40％程度で.生存期間の中央値は25カ月.5年生存率は約30％であり.ほとんどの患者さんが腫瘍の再発や遠隔転移により死亡しています。 化学療法は.胃癌の術後補助療法の重要な手段として.臨床の場で一般的に用いられていますが.現状では.胃癌に対する化学療法の総合効率は低く.補助療法として.すなわち一般的には手術の術前.術中.術後の補助療法としてしか使用できず.以下の目的を達成することが可能です。
1.外科的切除率を上げるために病巣を閉じ込めること。
2.手術中の腫瘍細胞の播種や着床の可能性を低減させること。
3.根治手術後の補助化学療法により.残存病巣の可能性を排除し.転移・再発を防止する。
4.緩和手術後.病気の進行を抑制し.生存期間を延長することができる。
胃がんに関する深い研究と化学療法剤の開発により.新しい化学療法戦略や新しい化学療法剤はより良い治療効果を示し.第III相および第IV相臨床試験を通じて有効性が確認されつつあります。 また.予後を判定するマーカーを得ることも.今後の臨床研究の大きな目標です。 これにより.個人差に応じたアジュバントおよびネオアジュバント化学療法レジメンを開発することが可能になります。 抗腫瘍薬の分子作用メカニズムを研究する生化学的技術は.治療の感度を決定する可能性があります。 腫瘍生物学の理解が深まれば.胃癌の化学療法はより効果的になり.将来的には化学療法のレジメンが人によって異なり.治療が不十分.過剰という現象はなくなることが考えられます。
II.化学療法の使用
1.手術または放射線治療に対する術後補助化学療法
アジュバント化学療法が重視されるようになったのは.腫瘍が転移し始める時期の認識が昔と近年では大きく異なるからです。 かつては.腫瘍は最初だけ局在し.後に周囲に浸潤して.最初はリンパ管転移.最後は血流転移すると考えられていたので.治療のポイントは早期に腫瘍を完全に切除することであり.手術の範囲は広範囲であるべきだと考えています。 そのほとんどは体の免疫防御機構によって排除されますが.排除されなかった少数の腫瘍細胞が再発・転移の原因となるため.腫瘍を発見して手術したときには.ほとんどの患者さんがすでに転移しているのです。 したがって.手術後.早期に全身化学療法を行い.腫瘍の大部分を除去し.転移性の微小病変の破壊を間に合わせる必要があります。
2.ネオアジュバント化学療法
ネオアジュバント化学療法は.手術前に行われる補助化学療法です。 手術前に行う補助化学療法の期間はそれほど長くなく.通常3コース程度の治療が行われます。 その作用機序は.術後補助化学療法の6～12コースとは異なる可能性があるため.術前補助化学療法とは呼ばず.ネオアジュバント化学療法.あるいは導入化学療法と呼ぶことにしています。 化学療法の開始時期が早ければ早いほど.耐性ができる可能性が低くなるため.近年.乳がんなどの多くの腫瘍でネオアジュバント化学療法が行われています。
ネオアジュバント化学療法の利点は以下の通りです。
(1) 体内の腫瘍の総量が減少することにより.原発巣の摘出後1～7日以内に加速する可能性のある.体内に潜在する二次病巣の増殖を防ぐことができます。
(ii) 凝固機構の強化や免疫抑制により.術後に体内に残った腫瘍が転移しやすくなるのを防ぐことができる。
(3)手術時の腫瘍細胞の活性を低下させ.転移しにくくする.などです。 しかし.腫瘍患者の長期生存率を向上させることができるかどうかは.まだ確定していません。
3.腹腔内化学療法
現在.消化器腫瘍は根治手術により生存率がある程度向上していますが.ほとんどの症例が晩期診断のため.手術後に再発する可能性が高く.腹腔内再発を抑えるために腹腔内化学療法が行われます。 がんの発生段階において.病変が細胞膜に及ぶと.細胞膜表面からがん細胞が脱落し.腹腔内で遊離して腹腔内着床を起こすことがある。 薬物動態学では.腹腔内投与された薬剤の濃度は全身投与されたものよりも有意に高いことが示されている。
腹腔内化学療法は.体内の腫瘍負荷が少なく.腫瘍細胞の増殖速度がそれに比例して速く.化学療法に感受性がある術中または術後早期に開始する必要があり.治療が遅れると腫瘍負荷が大きく.化学療法の効果が乏しく.さらに.手術中に腹腔内癒着が緩み.新しい癒着はまだできておらず.薬剤は腹腔内のあらゆる部位に容易に行き渡ることができます。 腹腔内化学療法は.主に卵巣がん切除後の微小な残存病巣.手術後の消化器がんの残存.再発・転移の危険性が高い腹膜中皮腫などの症例で行われます。 腹腔内化学療法の投与方法には.単回穿刺投与法.留置カテーテル法などがある。 腹腔内化学療法の合併症には.切開感染.腹膜炎.切開出血.化学療法剤の漏出などがあります。
4.動脈灌流化学療法
動脈注入化学療法は.全身的な静脈内化学療法と比較して.以下のような特徴があります。
(1) 腫瘍組織局所薬物濃度は有意に上昇し.全身体内循環薬物濃度は有意に低下する。
全身性の副作用は著しく軽減されていますが.局所的な臓器薬物反応は比較的重くなっています。
局所灌流に使用する化学療法剤の投与量を大幅に増やすことができる。
4.治療効果が大幅に改善された。 動脈注入化学療法は.動脈にカテーテルを挿入し.そのカテーテルから化学療法剤を注入することにより行われます。 現在.動脈注入化学療法は主に肝臓がんの治療に用いられており.動脈カニュレーションの方法としては.開腹カニュレーション（胃動脈.十二指腸動脈.右胃・網膜動脈経由）と経大腿動脈カニュレーションがあります。 近年.皮下灌流ポンプの使用により.動脈灌流処置が大幅に簡略化されました。 動脈灌流化学療法の主な合併症は.カテーテル感染.カテーテル閉塞.カテーテル抜去.肝障害や骨髄抑制などの化学療法自体の合併症です。