よく患者さんから.「高コレステロール」「高脂血症」「高脂血症」「脂質異常症」は同じものなのか.という質問を受けますが.「高コレステロール」「高脂血症」「脂質異常症」「脂質異常症」は同じものではありません。 同じものなのでしょうか？ 葉平：脂質異常症にはいろいろな呼び方がありますが.例えば.脂質検査でコレステロールが高いだけなのに「コレステロールが高い」と言ったり.コレステロールが高くても中性脂肪が高くても「高脂血症」と診断する習慣のある医師がいます。 脂質検査の基本的な指標は.総コレステロール.中性脂肪.HDLコレステロール.LDLコレステロールの4つです。 高脂血症の概念は.コレステロール値の上昇.中性脂肪値の上昇に加え.脂質異常症で起こるLDLコレステロール値の上昇.HDLコレステロール値の低下もあるため.包括的なものではありません。 現在.医学界では.このような脂質の問題を「脂質異常症」と呼ぶのが一般的です。 つまり.高コレステロール.高脂血症.高脂血症は.実は脂質異常症の側面があるのです。 では.脂質異常症はどのように判断するのでしょうか。 どのような検査が必要ですか？ イップ・ピン教授：脂質異常症は.病院で血液検査を受けて.総コレステロール値.中性脂肪値.HDLコレステロール値.LDLコレステロール値を調べます。 また.病院によっては習慣が違い.総コレステロールと中性脂肪だけを検査するところもありますが.これは総合的なものではありません。 総コレステロールにはHDLコレステロールとLDLコレステロールも含まれるため.LDLコレステロールが高くHDLコレステロールが低い場合.総コレステロール値のみの検査では正確な脂質異常症のタイプを判断することは難しく.正確な薬剤選択にはつながらない。 そのため.中国では一般的に脂質検査は総コレステロール値.中性脂肪値.HDLコレステロール値.LDLコレステロール値の4つの指標で標準化されています。 他の病院では.上記4項目以外にも.Apo A.Apo B.リポ蛋白小Aなどを行います。 これらの項目ができる環境にあり.やる気があれば.参考までに検査をしてもらうこともできます。 全体として.現在中国で利用可能な脂質検査の基本4項目は.脂質異常症のタイプを判定し.治療薬や生活習慣への介入を選択する指針となります。 脂質検査前の注意点は？ 例えば.断食や薬の服用を中止したほうがいいのでしょうか？ 激しい運動はやめたほうがいいのでしょうか？ 葉平教授：以前は.脂質検査には厳しい絶食が必要でしたが.近年.海外の専門家のコンセンサスや勧告により.脂質検査前の厳しい絶食は必要ないとの意見も出てきています。 というのも.長すぎる断食をした患者さんは.過度に空腹になりがちで.体にとってよくないからです。 実際.空腹時と非空腹時の違いは.主に空腹時の検査では中性脂肪に若干の影響を与えるが.総コレステロール.HDLコレステロール.LDLコレステロールにはほとんど影響を与えないということです。 一日の大半を食後に過ごす食事による中性脂肪値の上昇を.「食後中性脂肪」と呼び.より正確に把握することができるのです。 もし.中性脂肪の真の値を非常に正確に把握する必要がある場合は.厳密な絶食が必要です。 私見ですが.コレステロール値を知りたいだけで.断食に耐えられない場合は.断食しなくてもできますし.断食してもしなくても.コレステロール値にはあまり影響がないと思います。 薬物療法に目を向けると.血中脂質の検査を受ける前に.脂質を下げる薬をすべて飲むのをやめてしまう患者さんがいます。 これは.1食分を止めただけでは大きな問題にはなりませんが.1週間止めてから脂質検査をすると.服用後の脂質値を反映しないので.医師が服用後の脂質値に基づいて治療方針を調整するのに役立ちません。 ただし.医師が検査前に厳格な絶食を要求する場合.脂質低下薬は朝に服用してはならないが.その他の薬には特に禁忌はないことに注意が必要である。 運動に関しては.脂質低下剤を服用している患者さんの中には.脂質検査の前夜に非常に激しい運動をした場合.クレアチンキナーゼ値が上昇することがあるので.クレアチンキナーゼ値の上昇が脂質低下剤の副作用なのか.運動の結果なのかの判断が難しい場合があります。 そこで私は.脂質検査の前日には飲酒や脂肪分の多い食事を控えること.激しい運動をしないことで.医師が脂質低下治療の効果や薬の調節を判断するために.比較的安定した脂質値を確保するよう患者さんにアドバイスしています。 患者さんの相談で.高コレステロール血症と高トリグリセリド血症を混同している方をよく見かけますが.両者の違いや予防方法について教えてください。 葉平：高コレステロール血症とは.いわゆる血液中の総コレステロール値が正常値より高い状態を指します。 中国の成人脂質異常症予防・治療ガイドラインでは.総コレステロール値の理想値は5.7mmol/L未満とされています。 高コレステロール血症 中性脂肪の正常値は1.7mmol/L以下であり.これより高い場合は高トリグリセライド血症と診断されます。 この2つの診断が動脈硬化に与える影響は全く異なり.現在では非常に明確になっています。 総コレステロールの中で最も重要な成分はLDLコレステロールであり.総コレステロールの60%を占めています。 このLDLコレステロール値の上昇は.動脈硬化性心疾患における非常に明確な発症要因である。 高トリグリセリド血症の場合.一般にトリグリセリド値の上昇は急性膵炎の発症リスクとされるが.軽度あるいは中等度の上昇であれば動脈硬化にも悪影響がある。 どちらも介入が必要ですが.薬物療法と生活習慣への介入の選択は.脳卒中.冠動脈疾患.動脈硬化などの動脈硬化性心血管病の有無など.各個人の心血管危険因子の数によって.薬物を使用すべきかどうかが決まります。 生活習慣への介入が最も重要 高トリグリセライド血症の治療には.脂肪摂取量やアルコール摂取量を減らすなどの生活習慣への介入が最も重要です（実際.中国での過度のアルコール摂取はトリグリセライドに最も影響を与え.急性膵炎の非常に重要なリスク要因にもなっています）。 もし.中性脂肪値の上昇が見られたら.中性脂肪を下げる方法として「口をつぐむ」「飲酒を控える」ことが非常に重要です。 今.葉院長が「中性脂肪が多少高くても大きな問題ではない」とおっしゃいましたが.患者さんの中には「中性脂肪は低い方がいい」と感じている方もいらっしゃいます。 イェーピン教授：いいえ.理想的なトリグリセリド値は1.7mmol/L以下ですが.低ければ低いほど良いというわけではありません。 結局.中性脂肪はエネルギー代謝において.加水分解の過程で遊離脂肪酸を放出し.末梢臓器でのエネルギー貯蔵やエネルギー利用.体全体のエネルギー代謝に重要な役割を果たすと同時に.コレステロールは細胞膜や副腎皮質ホルモンの合成に重要な原料となっているのである。 中性脂肪は体内のエネルギー貯蔵や代謝に関わる非常に重要な成分なので.低い方が良いというわけではありません。 中性脂肪は1.7mmol/L以下が理想ですが.少し上がっても2mmol/L以下なら問題ありませんが.2mmol/L以上なら「口をつぐむ」べきです。 コレステロールは低ければ低いほどいいのか？ イェーピン教授：低ければいいというものでもないと思います。 これは長年.循環器界で論争になっている問題で.低ければ低いほど良いと言われた時代もあった。 現在.コレステロール値.特にLDLコレステロールは低い方が良いというコンセンサスが得られており.どの程度低い方が良いかという問題はまだ模索中である。 しかし.私は.体はバランスよくあるべきで.ある物質が低すぎると.未知の影響が出る可能性があるという言葉を信じています。 ですから.低コレステロールの効果を読み解くために.まだまだ臨床試験を続けているところです。 まとめると.コレステロールは体内のホルモン合成の原料であり.細胞膜の重要な原料でもあるので.低い方が良いとはいえ.どのレベルが私たちの閾値になるかは.今のところわかっていないのだと思います。 脂質異常症の診断方法がわかったところで.脂質異常症に伴う危険性について見ていきましょう。 まず.脂質異常症はどのような要因で起こるのか知りたいのですが。 葉平教授：脂質異常症の原因には一次性と二次性があります。 原発性脂質異常症は.一般に家族性高脂血症と呼ばれています。 原因は.家族性高コレステロール血症.家族性高βリポ蛋白血症.家族性高トリグリセリド血症など.家系に遺伝するものがあり.家族性高脂血症.家族性タイプ脂質異常症などと呼んでいます。 しかし.原発性高脂血症の多くは原因が不明で.食べ過ぎや運動不足などの環境要因と.両親が高脂血症である.子供が高脂血症であるなどの遺伝的背景が多少なりとも絡んでいることが考えられます。 生活が豊かになった今.食事をコントロールしないと.高脂血症や脂質異常症が早期に発生する可能性があります。 実際.今日の患者さんの大半は.複数の遺伝子.小さな変異体.環境要因の組み合わせによる原発性脂質異常症であり.明確な原因因子はないとされています。 2つ目は.原因が見つかる二次的なものです。 例えば.糖尿病の患者さんでは.トリグリセリド値の上昇やHDLコレステロール値の低下などの脂質異常症がしばしば見られます。また.ネフローゼ症候群.甲状腺機能低下症.慢性腎不全の患者さんは.コレステロール値やトリグリセリド値を上昇させる薬剤を服用されている場合があります。 これらは.病気や薬が原因で起こる場合は二次性脂質異常症と呼ばれます。 二次性脂質異常症は原因因子を取り除くことが最も重要で.糖尿病患者には血糖をコントロールすることで脂質が改善し.ネフローゼ症候群の患者には脂質低下剤に加えて腎臓の治療を.甲状腺機能低下症には甲状腺機能低下症を改善することで脂質も改善されるのです。 今は高血圧.高血糖.高血中脂質の3高と言われています。 高血圧や糖尿病の患者さんの中には.ホームページで「血中脂質を測らないといけないのか.血中脂質の数値が上がってしまうのか？ 葉平教授：はい。 糖尿病患者さんは.心血管疾患の発症リスクが非常に高いグループです。 糖尿病患者さんは.動脈硬化のリスクを判断するために非常に重要な血中脂質の検査を受ける必要があります。 また.高血圧は脂質異常症とも密接な関係があり.毎日入院しているメタボリックシンドローム（高血圧.高脂血症.高血糖.肥満）の患者さんの多くは.高血圧に糖代謝異常が加わり.さらに脂質異常症も併発していることが分かっています。 ですから.高血圧や糖尿病の患者さんは.必ず脂質の検査をしたほうがいいのです。 ここで質問を広げたいのですが.糖尿病患者さんにとって.血糖コントロールの主目的は.実は小血管病変の予防であり.いわゆる小血管・微小血管病変とは腎臓病変.網膜病変.末梢神経病変のことで.多かれ少なかれ誤解があるのではありませんか？ しかし.糖尿病患者における心血管イベントおよび死亡の最も重要な原因は.脂質異常症に起因する大血管障害であるとされています。 脂質異常症は冠動脈や脳動脈に病変を起こし.動脈硬化を進行させて心血管イベントを引き起こすので.糖尿病の患者さんは必ず血中脂質の検査を受けなければなりません。 脂質異常症の患者さんには.大血管を保護し.動脈硬化.心血管疾患.心血管イベントの発生を抑えるために.生活習慣の改善と脂質低下治療が必要です。 これは高血圧の場合も同じです。 高血圧や糖尿病の人の場合.脂質が上がっているとリスクが高いということですか？ 葉平教授：はい。 脂質異常症は.心臓.脳.腎臓.下肢に何らかのリスクをもたらすのか.また.リスクがあるとすれば.どのような症状が一般的なのか。 葉平教授：実は.さまざまな脂質異常症の中でも.動脈硬化に最も影響を与えるのはLDLコレステロール値の上昇であり.これが病原性危険因子となって動脈硬化性心疾患を引き起こすのです。 動脈硬化性心疾患は.脳動脈.頸動脈.心臓に血液を供給する冠動脈など.動脈硬化が起こりうる中・大動脈すべての総称である。 脳動脈や頸動脈のプラークや動脈硬化は脳卒中や一過性脳虚血の原因となり.冠動脈の閉塞は心筋梗塞や急性心血管系イベントの原因となる可能性があります。 また.腎動脈は動脈硬化の好発部位であり.動脈硬化による腎動脈狭窄があると.腎虚血や腎機能低下をきたすことがあるため.腎動脈狭窄を予防することが重要です。 また.腎動脈狭窄があると.コントロールできない高血圧になり.高血圧は心血管や脳血管に重大な影響を及ぼし.腎動脈狭窄は腎機能低下を引き起こすという悪循環に陥ることがある。 これは対症療法が必要です。 下肢の動脈硬化は一般的で.最も多い原因は「間欠性跛行」である。 間欠性跛行とは？ 早歩きや長時間の歩行で下肢が痛くなり.安静にしていると足腰が楽になる。 動いていないときは狭心症がないのに.動きが激しくなったり.階段を駆け上がったりすると狭心症になるのは.狭心症とやや似ている。 実はこの2つは同じもので.冠動脈の動脈硬化で起こる狭心症と.下肢動脈の動脈硬化の症状である下肢の間欠性跛行があるのです。 脂質異常症は慢性的な問題で.例えば.今は血中脂質が高いけれど.特に大きな影響はないから無視していい.血中脂質が標準値でなくてもあまり問題ない.と考える患者さんも少なくありません。 葉平教授：中国では.頭痛を引き起こす高血圧とは異なり.脂質異常症の患者さんは無症状であることが多いため.無症候性脂質異常症の治療が重要なポイントになります。 この無症状の脂質異常症は心配ないと思っている患者さんも多いのですが.実際には動脈硬化に与える影響は微妙です。 家族性高コレステロール血症の患者さんが.なぜ心筋梗塞を起こしたり.若くして亡くなったりするのでしょうか？ コレステロール値が高いのに.自覚症状がなく.関連する予防や治療が行われないため.心筋梗塞や突然死.動脈硬化に至ることが多いからです。 確かに脂質異常症は慢性的に続くものですが.そのダメージも微妙です。 30代で脂質が高ければまだそれほど影響はありませんが.40歳.50歳を過ぎると動脈硬化などの病気がついて回ります。 これは.年齢を重ねるごとに動脈に加齢変化が起こり.危険因子が存在し続けることで.動脈壁への影響がどんどん悪くなっていくからです。 重症の脂質異常症の患者さんには積極的な治療が必要ですが.それほど重症でない場合は.通常.医師がリスク層別化に基づいて介入方法を決定します。 症状がないからといって.介入や治療が行われないと決めつけないことが重要です。 実際.中国ではスタチン使用率が極めて低く.さらに急性冠症候群で退院してもスタチン中止率が極めて高いのは.一般市民に動脈硬化性疾患の危険性が十分に認識されていないことが原因です。 最近行われた頸動脈プラークの地域密着型MRI研究では.一部の患者さんが治療後に追跡調査を受けず.2年後に再度追跡調査を行ったところ.2年間服用を中止した患者さんでは頸動脈動脈硬化性プラークが増大し.2年間服用を続けた患者さんでは頸動脈動脈硬化性プラークが著しく縮小したことが明らかにされたそうです。 これは.動脈硬化の治療におけるスタチンの重要性を示しています。 しかし.患者さんの中には.スタチンや脂質異常症の危険性についての認識がはるかに低く.中国でのスタチン治療や脂質異常症の治療は.欧米に比べて大きく遅れています。 また.患者さんにはこのことを正確に認識し.動脈硬化や心血管疾患のリスクを減らすために.医師と協力し.積極的にライフスタイルを変え.薬をよく守っていただきたいと思います。 脂質の基準値達成の問題については.現行の「中国成人における脂質異常症の予防と治療に関するガイドライン」による等級分けが主で.「中国コレステロール教育計画による脂質異常症に関する中国専門家の勧告」によると.脂質の層によって異なる目標値が設定されているそうです。 私たち医師は.患者さんに処方するときに.LDLコレステロールの値がどの程度になればいいのか.また.薬を飲んだ後に脂質値やLDLコレステロール値が医師の言う目標値に達しているかどうかを見直してください.と伝えてほしいですね。 この2つの側面が密接に連携することで.規格を実現することができるのです。 なぜ.目標達成の問題に言及するのでしょうか。 多くの臨床試験で.「リスク層別化により.リスクが高いほど目標値を下げることで.LDLコレステロールが下がり.心血管イベントの予防効果が大きくなり.将来の心血管イベントのリスクを低減できる」ことが示唆されています。 LDLコレステロールの目標値が低いほど.心血管イベントの予防効果が高く.将来の心血管イベントのリスクも高くなります。 医師はリスク低減を重要視しています。 例えば.急性冠症候群の心筋梗塞を1回発症した患者さんは.2回目.3回目を発症する可能性があるので.将来の心血管イベントのリスクを防ぐには.脂質レベルを標準レベルまで下げてリスクを低減する必要があり.患者さんはそれを認識すべきです -。 -すでに心臓のイベントを1回起こしているので.2回目のイベントを起こさないため.あるいは2回目のイベントのリスクを減らすために.脂質のレベルを下げ.薬をよく守ることです。