骨関節結核のうち.脊椎結核の発生率は約50％を占めています。 脊椎結核の中でも腰椎の発生率が最も高く.次いで胸椎の発生率は約39.6％である。 胸椎が破壊されると後彎や半身不随になるため.胸椎結核は腰椎結核よりもリスクが高いといえます。 胸部結核の外科治療の主な目標は.病巣の除去.脊髄の除圧.脊椎の安定化.後弯変形の矯正です。 しかし.胸部脊椎結核に対する手術アプローチの選択にはまだ議論の余地がある。 筆者は.成人の非飛行性胸部脊椎結核81例の手術アプローチと有効性をレトロスペクティブに分析し.胸部脊椎結核手術の適応を探った。 1.データおよび方法 （1）一般データ 2001年1月から2010年12月までに.筆者の病院で外科治療を受けた胸部脊椎結核の成人患者計112例。非跳躍性結核81例を平均37カ月（17～72カ月）追跡調査した。 男性32名.女性49名で.平均年齢は38歳（17-68歳）であった。 罹患期間は4カ月から3年で.平均11カ月であった。 7連続椎体病変1例.5連続椎体病変3例.4連続椎体病変11例.3椎体病変23例.2椎体病変34例.1椎体病変9例であった。 発生率は2椎体結核が最も高く.次いで3椎体結核.4椎体結核.最も低かったのは5椎体結核以上と1椎体結核であった。 胸椎後彎（コブ角）は30°未満が42例.30°〜60°が31例.60°〜70°が8例であった。 血沈上昇76例（93.8％），CTまたはMRIで著しい死骨67例，著しい傍脊椎膿瘍73例，脊髄または硬膜の圧迫49例であった。 術前に脊髄圧迫の症状があった23例をFrankelの分類に従ってグレード分けしたところ.グレードAが3例.グレードBが4例.グレードCが7例.グレードDが9例であった。 複合洞道症例は5例であった。 結核の既往は29例.結核性胸膜炎の既往は21例.心血管と脳血管の合併は23例.糖尿病は34例.慢性気管支炎は4例.肝硬変は1例.軽度の肺機能検査低下例は9例であった。 手術法は病変の位置と範囲により，胸腔内肋骨外病変除去術と骨移植による内固定術を行うA群（18例），経胸壁病変除去と骨移植による内固定を行うB群（21例），胸腔外横肋骨アプローチ病変除去と骨移植による内固定を行うC群（10例），I期またはII期の前方部に後固定を行うD群（27例）の，5種類とした。 D群(27例)は.胸腔内前方アプローチまたは胸腔外アプローチで第1期または第2期の後方固定で病変を除去し.骨移植による内固定.E群（5例）は.胸骨茎または胸骨分割アプローチで上胸部に病変を除去し.骨移植による内固定を実施した。 (2) 術前準備 入院後.関係各科を受診し.血圧低下.肺機能改善.血糖コントロール.輸血.アルブミン.血漿による貧血.低蛋白血症の是正を行った。 脊髄圧迫症状のある23例では.手術前に抗結核薬を6〜18時間投与した。 (2)手術は抗結核薬投与6～18時間後に実施した。 (3) 手術方法：胸郭外胸膜病変の摘出と骨移植による内固定術。 患者は気管挿管による全身麻酔下に置かれた。 患者は重症側から入り.ガーゼを巻いた指で胸膜外脂肪層を鈍的に剥離するが.これは肋骨胸膜と肋間筋の間に胸腔内筋膜が存在するため容易である。 膿瘍壁を縦に切開し.膿を吸引し.損傷した椎体と椎間板組織を削り取り.結核病巣を完全に除去し.脊柱管侵襲がある場合は脊柱管を減圧する。 後屈を修正するために病変部を開脚し.骨欠損部に自家肋骨またはチタンケージを移植し.ストレプトマイシン2gを局所投与し.プレートまたは釘で固定し完了する。 手術終了時には通常のドレナージが行われる。 経胸腔的病巣除去.骨移植による内固定 全身麻酔で気管挿管。 T1-4結核では第3肋骨切除を伴う肩甲骨後退アプローチ.T4-12結核では通常の開胸アプローチで行う。 術後は閉胸ドレナージを行う。 胸郭外肋骨横断アプローチによる病変の切除と骨移植による内固定 全身麻酔で気管挿管.側臥位.胸腹面を手術台に対して60°にする。 病変椎体を中心に上方位で露出させ.病変椎体の棘から6～8cm下方の椎体に曲線切開で到達させて棘を露出させ.フラップを内側に回して棘.薄板.関節突起.上下の正常椎体1つをルーチンに露出させます。 C “アームX線を用いて釘の角度と方向を決定し.ペディクルスクリューを挿入します。 後弯を矯正するために.後弯の激しい棘突起を切除し.自家腸骨を椎体板の上に置き.皮下の「無菌」切開を閉じます。 同じ皮膚切開で.仙棘筋の外縁に沿って胸背部の筋肉を切断し.病変椎体に付着している肋骨を切除し.横突起を閉塞し.肋間血管を結紮し.病変中心より上方に肋骨の一部と対応する横突起を同様に切除して手術場を広げ.膿を吸引.損傷椎体および椎間板組織を掻き出し.結核病巣は完全に除去.脊椎管侵入があれば減圧.骨移植床の切り出し.自家移植骨（肋軟骨）を挿入します。 リブまたはチタンケージを椎体骨欠損部に設置し.ストレプトマイシン2gを局所投与し.ドレナージを行い.切開部を閉創する。 22例ではposterial pedicle nail systemによる後方固定と後彎矯正を行い.脊髄圧迫例では椎弓切除と除圧を行い.その後病変部の前方除去と骨移植の融合を行った。5例は全身状態が悪いため2期で病変部の前方除去と骨移植の融合を行った。 胸部脊椎結核の21例に経胸壁的アプローチ.6例に胸壁外アプローチを用いた。 結核病巣は完全に除去され，脊柱管侵襲のある症例では脊柱管の減圧が行われた． 経胸壁アプローチでは閉鎖式胸腔ドレーン.胸膜外アプローチでは通常のドレーンを留置した。 胸骨茎状突起または胸骨分割アプローチによる胸郭上部の結核除去および骨移植による内固定 全身麻酔.気管挿管。 右胸鎖乳突筋前縁の中点から斜め下方に胸骨茎状突起切開の中点まで.縦方向に胸骨角の下まで切開する。 胸骨は胸骨柄のやや下まで縦方向に切開し.切開した胸骨柄を切開して添え木をする。 分離は頸動脈鞘と内臓鞘の間まで続ける。 T1,2結節には内側頭蓋幹アプローチを用い.頭蓋幹と右総頸動脈を右に.気管と食道を左に.T3,4結節には外側頭蓋幹アプローチを用い.頭蓋幹と気管と食道を左に.右頭静脈の基部を右に.左頭静脈は下方に押し込むように描出する。 椎体前面の筋膜を切開し病変部を切除し.骨欠損部に自家腸骨または同種移植骨入りのチタンケージを移植し.チタンプレートを固定する。 (4) 術後管理 抗結核薬の標準的な術後化学療法（3HRZE/9HRE）.すなわちイソニアジド.リファンピシン.ピラジナミド.エタンブトールを3ヶ月間経口投与し.その後ピラジナミドは中止.その他の薬剤を9ヶ月間経口投与し続けるというレジメンで行われました。 患者は術後1〜2週間で装具を装着してベッドを離れ.3ヶ月間装具を装着した。 術後経過は22ヶ月から72ヶ月で.平均37ヶ月であった。 2.結果 （A）一般 （1）手術時間と出血量：A群 平均手術時間3.5時間.平均術中出血量350ml.B群 平均手術時間3.0時間.平均術中出血量350ml.平均術中出血量450ml.C群 平均手術時間3.0時間.平均術中出血量300ml.D群 平均手術時間 4.5h (2）後弯の矯正率：A群47.5±11.8％.B群46.9±10.2％.C群59.9±17.4％.D群61.7±18.6％.（44.1±8.7 ) %. (3) 最終フォローアップ時の矯正角度損失率：A群64.2±19.1％，B群63.8±18.1％，C群56.9±11.8％，D群 53.6±15.6％，E 群63.5±17.1％． 全例で術後1～3週間で局所症状の有意な軽減が認められ，術後8～12週間で赤血球沈降速度が正常化した。 A群の1例は術後1年の経過観察で内固定が緩んでいることが判明したが，骨移植片は癒合していた。 A群1例（5.6％），B群2例（9.1％），D群2例（7.4％）に薬物反応が認められ，肝臓障害が4例，うち3例に消化器系の反応が見られ，腎臓障害が1例あった。 リファンピシンからリファペンチン（2回/週）経口投与に変更後，薬物反応は徐々に消失した。 (後弯の矯正と骨移植の融合 術後のX線写真では.全例で後弯が部分的に矯正され.前方固定のA.B.E群より後方固定のC.D群で矯正率が高かった（P<0.05）。 前方固定のA.B.E群は後方固定のC.D群に比べ.角度損失率が高かった（p＜0.05）。 A群の1例は術後1年の経過観察で内固定が緩んでいることが判明したが.骨移植が癒合しており.術後2年の経過観察で矯正後弯の消失16°.後弯の増大はなかった。 最終フォローアップ時には全例で再発はなかった。 結論として，胸部脊椎結核に対する手術法の選択は，個別化治療の原則に基づき，偏りなく総合的に検討する必要がある． 適切な抗結核化学療法レジメンは.依然として脊髄結核の治療の鍵であり.手術の成功を保証するものでもある。