I. 胸部脊椎結核の病理学的特徴 胸部脊椎結核の発生率は脊椎結核の約39.6％と高く.特に小児に多く見られます。 胸部陰圧.縦隔臓脈.胸郭出口に隣接する複雑な構造.胸椎の生理的な前弯などにより.胸部脊椎結核は傍脊椎側や他の流入膿瘍を形成しやすく.通常胸椎の傍脊椎側に多く.文献的には86.5～98.5％の発生率が報告されています。 上胸椎膿瘍は.上部胸郭開口部で食道や気管を圧迫し.嚥下障害や呼吸困難を引き起こすことがあります。 中胸椎膿瘍は肋間に沿って.あるいは局所的に体表に向かって突出し.緊張性膿瘍を形成して肺に侵入することもあり（約10.9%）.膿瘍や死骨を喀出したり肺に侵入したり（3.3%）.後方に突出して脊索管に入り込み脊髄圧迫を起こすこともあります。 下胸部および胸腰部の結核膿瘍は.脊柱上・下三角で体外に突出したり.大腰筋に沿って腸骨窩に流れ込み.大腿部に下降することがあります。 他の脊椎結核と同様に.胸椎は前柱と中柱が主に損傷し.生理的な前弯があるため.椎体の前側に応力が集中し.体重で倒れ.著しい前弯を生じます。 胸部脊椎結核の診断 （a）臨床症状：発症は緩やかで.多くは胸部背部の持続的な痛みとして現れ.胸部や腹部に放散することもあります。 胸椎は次第に後屈変形を起こし.脊髄圧迫を受けた人は下肢痛.しびれ.脱力.不安定な歩行.排便障害.あるいは半身不随になることもある。 これに血行不良や脱力感.微熱や寝汗などの結核中毒の症状が伴います。 上部胸髄結核では.膿瘍が食道や気管を圧迫するため.嚥下障害や呼吸困難が起こることがあります。 胸水が貯留している場合は.咳.胸部圧迫感.呼吸困難がある。 胸椎の後方または側方変形.局所的な圧迫痛や打診痛.脊髄圧迫の場合は病変部位の下の感覚障害.下肢の筋力低下.腱反射亢進.陽性病理所見などを示すことがあります。 上部胸部脊椎結核では頸部膿瘍や頸部運動制限.下部胸部脊椎結核では上部腰部三角膿瘍や腰部運動制限を伴うことがある。 小児では後方凸部変形（34.8％）が初診で最も多く.症状としては下肢脱力.歩行不安定などの下肢症状（50.7％）.兆候としては後方凸部変形（92.8％）が多く.寝汗.微熱.食欲不振.消耗.夜鳴きなどの全身症状が伴うことがある。 (ii) 臨床検査：血沈・CRP上昇.白血球正常.リンパ球正常または高値を示し.貧血を伴うことがある。 術中の病理学的抗酸菌染色陽性率は10％～51.7％.膿の抗酸菌培養陽性率は30％～82.8％とさらに高く.薬剤感受性.薬剤耐性遺伝子検査も同時に行うことができる。 病理組織学的検査は陽性率が非常に高く.Langhansの巨大細胞やカゼ状の壊死巣などを含む結核性肉芽腫を示す。PCR法は結核菌の検出に50％以上の陽性率があるが.古い結核感染と新しい結核感染の区別ができない。 ツベルクリンは.脊髄結核の鑑別診断に用いることができる。 (超音波検査では.傍脊椎膿瘍.腰椎筋肉膿瘍.胸水などが認められる。 2.X線検査では.活動性の結核.硬化.椎体の破壊.椎間隙の狭小化と融合.傍脊椎影の拡大.胸椎の後凸変形.側凸変形が認められる。 しかし.肋骨の影響により.胸椎結核は頚椎や腰椎結核ほど明確ではない。3.CT検査では.椎体と付属骨の破壊と硬化.椎間板の破壊.椎間腔の狭窄.死骨の形成.傍椎骨膿瘍.椎弓管膿瘍.死骨による脊髄圧迫などが確認できる。 MRIは胸部脊椎結核の早期診断に重要である。 椎体の炎症性水腫と破壊.椎間板の破壊.傍脊椎膿瘍と椎体内膿瘍の早期発見.脊髄圧迫の明確な可視化.さらに付属器結核の早期発見が可能である。 しかし.MRIはCTほどには死骨の大きさや範囲を明確に示すことはできません。 胸部脊椎結核の治療は.他の部位の治療と同じで.最も肝心なのは抗結核薬治療で.早期.適切.定期.併用.完治の原則に基づいて行わなければなりません。 手術の目的は.脊髄を減圧し.脊柱を安定させ.後弯を矯正し.変形の悪化を防ぐことです。 胸椎の安定性は.胸椎の支持による保護的な役割のため.頸椎や腰椎の安定性よりも優れています。 しかし.胸部脊柱管にある脊髄は.腰部脊柱管にある馬尾よりも膿瘍圧迫に対する耐性が低いため.より高度な脊椎減圧が必要となる。 これらの要因はいずれも.胸部脊椎結核に対する手術の適応に関していまだに存在する論争の一因となっている。 Abhay Neneらは胸部脊椎結核患者70人を保存的抗結核薬で治療し.うち44人に膿瘍形成（うち硬膜外膿瘍21人）.7人に脊髄圧迫を認めた。 保存的治療の適応は，(i)著しい神経障害（Medical Research Council grade 3以下）がないこと，(ii)保存的治療中に神経障害の悪化がないこと，(iii)診断が明確なこと，(iv)後凸の変形が40°未満であることであった。 平均40ヶ月の追跡の結果.98％（69/70）が不安定性や神経症状の残存なく保存的治療で満足し.74％という優秀な結果を得た。23％は後弯が残存していたが.生体力学的不安定性はなかった。 彼は.胸部脊椎結核の保存的治療は大多数の患者に有効であり.外科的治療を必要とするのは少数派であると結論づけた。 Rajasekaranらは.胸椎の後弯が30°の患者において.効果的な治療を行わなければ.10年以内に後弯角度が50°から73°に発達することを示した。 外科的内固定療法は.病巣を完全に除去して患者さんの回復を促すだけでなく.後弯を矯正して矯正角度の低下を防ぐことができます。 現在.胸部脊椎結核の手術適応は.大きな膿瘍と死骨形成.30°以上の後凸変形.脊髄圧迫の症状.手術以外の治療が有効でないが.不全麻痺や対麻痺の患者には早期手術が必要である。 胸部脊椎結核の手術方法の選択と長所・短所 胸部脊椎結核の手術方法の選択は.病変の位置や範囲.患者の全身状態に応じて.胸腔内肋骨外病変除去.経胸壁病変除去.胸腔外経肋骨アプローチ病変除去.後固定術I期.II期前胸腔内病変除去.上胸椎分節結核胸骨茎または胸骨分割アクセス病変除去により行うことが可能である。 (i)経胸壁胸膜外病巣摘出術と骨移植による内固定術は.開胸手術が困難な全身機能や肺機能が低下した患者.病巣の位置がT4-12の患者に適している。 長所は外傷が少なく.術後の回復が早く.閉胸ドレーン設置が不要で開胸術に多い合併症がないことである。 欠点は.手術中に胸膜が裂けやすいこと.露出が不十分であること.操作に制限があること.脊髄の減圧が不完全であることである。 上部胸郭が小さく.肋骨の弾力性が低いため.上部胸郭の肋骨切除を伴う胸膜外アプローチでは露出が不十分である。 (経胸壁的病変除去術および骨移植による内固定術は.主に全身状態が比較的良好で.軽度から中等度の脊椎変形を伴う活動性または安定性の結核患者に行われます。 T1-4結核には第3肋骨切除を伴う舟状骨後退術が.T4-12結核には通常の開胸術が行われる。 この方法では.直視下での病変の完全切除と脊柱管の十分な減圧により.手術時間の短縮と出血量の減少.後屈変形の矯正と脊椎の安定化を達成しながら.同じ切開で手術を終了することができます。 重度の変形に対しては.椎間支持インプラントにより胸郭の崩壊や後弯の悪化を防ぐことができますが.変形矯正効果は乏しいため.重度の硬性後弯変形に対しては一般的にこの手術は単独で行われることはありません。 上部胸椎を含む後彎症には前方手術は非常に困難です。 椎体の破壊が50％以上ある場合は.この手術で固定部を長くしないと.内固定が緩む可能性があります。 （1954年.Capenerは横肋骨接合部後方切除術を発表し.壁胸膜を剥がし.生検.膿瘍のドレナージ.特定の腫瘍の除去のために脊髄脊椎後面を腔外にアクセスすることを示しました。 この方法は.病変が主に椎体の外側後面にあるT1-12結核の患者や.高齢で体力のない患者に適しています。 利点としては.①病変部の除去と骨移植・内固定を開胸せずに後期で完了できるため.侵襲が少ない.②ペディクルスクリューと椎間骨移植による後方3次元内固定により.脊椎の安定性を効果的に再建できる.③疾患椎体の複合内固定により正常椎体の過剰固定による隣接椎体の変性発生を抑制できる.などがあげられます。 デメリットは.経胸壁的病変摘出術に比べて明瞭な露出が得られない.脊髄や胸膜を損傷しやすい.2つ以上の横肋骨関節を摘出しなければ直視下で病変摘出や骨移植の支持性が劣る.などである。 (iv) Stage IまたはStage IIの経胸壁または肋骨外病変除去の後方固定と骨移植による固定 この方法は.(i)病変破壊が激しく.3節以上あるため前方内固定が適さないもの.(ii)重度の後屈変形で矯正を要するもの.(iii) 前方手術に失敗し再び前方内固定を行うことが困難なものなどに適しています。 後方固定・癒合後.患者の全身状態に応じてI期またはII期の前方経胸壁または胸膜外病変除去術を行う。 全身状態や肺機能が悪く開胸手術が困難な患者さんでは胸膜外病変摘出術を.それ以外は経胸壁病変摘出術を行い.適応は経胸壁病変摘出術と同じである。 利点としては.①病変椎体を釘付けすることで癒合範囲を縮小でき.pedicle nailingを用いることで椎体釘付けでは困難な整形・固定を達成できる.②多節性椎体結核に対して.後固定と前節骨移植を用いることで前長節骨移植よりも安定し.骨移植の内固定・骨移植のずれ.骨折.融合率の低さというデメリットを回避できる.などがあげられます。Rajasekaranは2椎体以上のインプラントの癒合率は35%に過ぎないと報告している。 (v) 上部胸郭セグメントの結核に対する胸骨stalkまたはsternal split approachによる病巣除去および骨移植による内固定は.T1-4結核に適しており.第3肋骨切除を伴うscaphoid retraction approachよりも露出が明確で.舟状骨運動制限などの術後合併症がなく.sternal stalk split approachはfull sternal split approachより侵襲が低い。 以上より，胸部脊椎結核に対する手術法の選択は，個別化治療の原則に基づき，偏りなく総合的に検討する必要がある。 合理的な抗結核化学療法レジメンは.依然として脊髄結核の治療の鍵であり.手術の成功を保証するものでもある。