Wang Cheng, Jin Feng, et al.による医学論文より抜粋。 2009/01.胸部疾患.IX号に掲載。
胸壁結核は胸壁の代表的な疾患であり.診断も治療も簡単そうに見えるが.病態の特徴や病変の特異性についての理解が不十分であれば.対処を誤り再発を引き起こしやすい。 なかには完治までに何度も手術を必要とする患者もおり.患者の心身に深刻な悪影響をもたらす。 私たちは過去の教訓に基づき.手術治療技術を絶えず探求し.手術方法を改善し.満足のいく結果を得ています。 山東胸部病院胸部外科 王成
胸壁結核は全身結核の局所症状であり.抗結核治療が治療全体の基本である。 病変が小さく.血沈が正常で.結核中毒症状がない患者は.抗結核治療を2～6週間行う。病変が大きく.血沈が急速で.結核中毒症状がある患者は.抗結核治療を集中的に行い.病変を比較的安定させ.その後縮小させる。 これにより.胸壁結核病巣を縮小させるだけでなく.胸壁結核病巣以外の結核病巣を比較的安定した状態に保つことができ.手術の範囲や患者の外傷を減らすだけでなく.手術後の他の部位の病巣や潜伏結核菌の活動.悪化.播種を防ぐことができる。
胸壁結核は胸壁の一般的な疾患で.主に胸壁膿瘍.腫瘤.胸壁洞道として現れる。 胸壁結核膿瘍は胸壁深部のリンパ節から発生し.肋間筋を介して胸壁表層に広がります。 肋間筋層の内外に膿瘍腔があり.胸壁中央でダンベル状に洞管でつながっており.いくつかの膿瘍腔はいくつかの洞管を通って四方に通じており.いくつかの洞管は数本の肋骨の下に潜り込むこともあります。 原発病変と胸壁膿瘍の部位が一致しないことが多く.病変の切除が不完全になりやすい。
病変の範囲と分布を正確に術前に診断することは.手術を成功させるための必須条件であり.超音波検査とCTスキャンは病変部位を特定する有効な手段である。超音波検査は安価で直接的であり.胸壁の深部に位置し.感覚の変動が少ない膿瘍やダンベル状の膿瘍を発見するのに役立ち.経験豊富な超音波検査士は膿瘍の存在と範囲を正確に検出することができる。CTスキャンは客観性が高く.骨の破壊.病変の範囲.病変の広がり.膿瘍の範囲をより明確に表示することができ.手術の成功にとって最も重要な要素である。 CTスキャンはより客観的であり.骨の破壊.病変の範囲.病変が胸腔.肺.胸椎に関連しているかどうかをより明確に示すことができるため.病変の見落としを避けることができる。
術前検査と術中探索に基づいて.異なる手術手技を柔軟かつ合理的に採用することで.最短距離で原発巣にアプローチし.筋肉.肋間神経.血管などの胸壁組織へのダメージを軽減し.患者の外傷や痛みを軽減することができます。
数本の肋骨の下に潜り込んだ副鼻腔を覆う肋骨セグメントを除去した後.肋骨内キュレットや湾曲した鉗子の誘導のもと.肋間血管や肋間神経と平行な方向に肋骨のベッドとその下の副鼻腔を切開し.肋間血管や神経を横切るようにして副鼻腔を1本ずつ盲端まで開通させた。 こうすることで.副鼻腔を正確かつ十分に開通させて病変を完全に除去するという目的を達成し.肋間血管や神経を傷つけずにすみます。
胸壁下部の病変が第4肋骨下に流入して膿瘍や副鼻腔路を形成している場合は.第4肋骨下の病変を除去した後.副鼻腔路をプローブとともに注意深く探り.上方に進めない場合は.副鼻腔路内のプローブとともに胸部皮膚を軽く持ち上げて胸部皮膚の切開位置を決定し.肋骨の配列方向に沿って全切開して主病変を顕在化させて除去し.肋骨弓のカバー下にある副鼻腔路を上下分割で注意深く削る。 肝臓と脾臓に対する肋骨弓の保護効果を破壊しないように.肋骨弓は切断しない。
肋骨弓の病変は.肋軟骨接合部から接合肋骨に沿って多方向に流れる傾向があり.いわゆる「蟹足様変化」を形成するため.一つの病変だけを切除して満足すると.他の病変を見逃しやすく.病変を見逃さないように肋骨接合部を注意深く探しながら手術を行う必要があります。
傍胸骨病変や後胸骨病変の場合は.病変を切除した後.残存腔の閉鎖に影響する胸骨の一部を噛み切り.肋間血管や内胸動脈を傷つけないように注意しながら.胸骨部分を円盤状の斜面に切り取る。
肋骨の上縁と下縁に密着した肋間筋付着部の骨膜を電気凝固で切断し.剥離面を小さくすることで外傷の出血を抑えることが望ましい。 病変部の胸膜は病変部の刺激により肥厚しており.丁寧にストリッピングすれば胸膜損傷には至らないが.病変部以外の胸膜は肥厚していないことがあり.胸郭をストリッピングする際には胸膜損傷が起こりやすい。 胸膜や隣接血管の損傷を避けるためには.骨膜を剥離する際に.骨膜を骨組織に密着させて完全に剥離すること.また.力は優しく.暴力的で無秩序な力を避けることが重要である。
病変部が完全に取り除かれた後.隣接する筋肉は完全に解放され.緩められ.血流に影響を与えることなく隙間に沿って折り畳まれ.下層は外傷空洞を埋めるために使用され.上層は補強をカバーするために使用され.異なる層の筋肉間の重なりと交差縫合は.縫合が同じレベルではなく.互いにずらされるようにされ.これは.残存空洞の筋肉層の肥厚による残存空洞の閉鎖を助長し.切断された筋肉端の治癒と滲出液の吸収を助長する。 一方では.遺残腔の筋層の肥厚による遺残腔の閉鎖を助長し.他方では.筋断端の治癒と滲出液の吸収を助長する。 胸郭変形の程度を軽減し.残存腔や副鼻腔の形成を軽減または回避し.切開部の非治癒の可能性を低減することができます。
ドレナージチューブは健康な筋肉組織の中に沈められ.患者が横になっている時や立ち上がっている時に重力と反対方向に液体を排出することができ.チューブを抜いた後の副鼻腔の形成を減少または回避することができます。陰圧ドレナージは.周囲の外傷腔またはドレナージチューブを中心とした潜在的な外傷腔の滲出液を時間内に排出させることができ.滲出液の存在による感染の可能性を最小限に抑えることができると同時に.外傷腔の異なるレベルの間の滲出液を時間内に吸い出すことができます。 同時に.外傷の異なる組織レベルの間の滲出液は時間内に吸い取ることができ.外傷の異なる組織レベルは互いに容易に付着することができる。
手術から5～7日後.排液は基本的に消失し.胸壁は各層に基本的に癒着し.排液チューブは取り外すことができました。
同時に.切開部を変更し.厚い綿パッドの圧迫包帯を使用し続け.縫合糸が取り除かれる2週間後。 術後の綿パッドは少なくとも3週間使用し.定期的な抗結核治療を少なくとも6ヶ月行う必要があります。