疾病の概要 性間奇形の原因.臨床症状.治療は複雑である。 簡単に説明すると.テストステロン合成の不足や障害により.男性胎児が短小ペニス.陰茎下垂症.盲目膣を.女性胎児がアンドロゲン過剰暴露によりペニス様の肥大クリトリスと大陰唇の癒合をもって生まれる臨床症状を「両性具有症」と呼びます。 これを「両性具有」という。 学術的な定義は.染色体.生殖腺.外性器に矛盾があることで.現在では異常性発達障害と呼ばれています。 性発達障害の患者さんにおける染色体上の性.性腺上の性.外性器上の性.社会的な性の同定と判定は.そのような障害の管理の基礎となるものです。 内分泌疾患.男性疾患.婦人科内分泌学.整形外科.泌尿器科； 原因 正常な男性の性的分化は.アンドロゲンが十分な量で利用可能で.その生理学的効果を適切に実行できることに依存します。 男性の偽性半数体（46.XY.DSD）は.アンドロゲン不足またはその作用の障害の程度により.様々な程度で発生します。女性の性分化には.エストロゲンの産生に卵巣が関与する必要はありません。 アンドロゲンがない場合.性分化原基は自然に女性の内生殖器と外生殖器に分化する。 逆に.様々な理由で不適切なアンドロゲン作用が妨げられると.女性胚は様々な程度の男性化を示すことがあり.これは女性偽性両性具有（46.XX.DSD）として知られています。 核型が46.XYの場合.Y染色体には「SRY遺伝子」と呼ばれる男性性を決定する重要な遺伝子が含まれており.胚の原始生殖腺は精巣に分化する。 受容体が正常に機能すれば.胚は正常な男性に分化します。 そうでなければ.胚は男性化し.内生殖器と外生殖器のさまざまな程度の奇形によって示される。 例えば.核型46,XXの女性胎児では.副腎由来.外因性薬物や食物由来の過剰なアンドロゲンにさらされることにより.クリトリスの肥大や大陰唇の癒合などの性分化が起こり.男性化することがあります。 また.先天性副腎皮質機能亢進症（17α水酸化酵素欠損症など）.P450酸化還元酵素欠損症など.多くの疾患で両性具有の臨床症状を呈することがあります。 そのため.本疾患の鑑別診断は複雑である。 病因と病態正常な環境下では.男性と女性の性分化は同一の前駆細胞から始まる。 核型は性腺の分化の方向を決定し.それによって性ホルモンの産生が決定される。 精巣から発生するアンドロゲンは.男性の寿命を左右する重要なホルモンで.膨らんだ筋肉を作り.正常な勃起機能を発揮します。 鍵が対応するドアしか開けられないように.体内のテストステロンも特定の受容体を通らないと機能しません。 受容体が正常に機能していないと.大量のアンドロゲンが存在するにもかかわらず.正常な生物学的効果を発揮することができません。 この状態は「アンドロゲン抵抗性」と呼ばれています。 このような患者さんでは.高レベルのアンドロゲンを補給しても.これらのアンドロゲンが体内の適切な受容体を見つけられず.ペニスの成長を促進することは困難です。 もう一つの代表的な疾患は「5αリダクターゼ欠損症」である。 ヒトの体内では.テストステロンの一部が5αリダクターゼという酵素によってジヒドロテストステロンに変換されて初めて.男性外生殖器の分化と発達を促進するという.特有の生物学的役割を果たすことができます。 5αリダクターゼがない場合.外陰部の皮膚でテストステロンがジヒドロテストステロンに変換されず.テストステロン値が正常であるにもかかわらず.完全な男性化が達成できず.短小ペニス.様々な程度の恥骨下垂症や停留睾丸に現れます。 雌は両性具有になるリスクが比較的少ない。 女性の胎児の中には.子宮内での母体の発育過程でより高いレベルのアンドロゲンにさらされた場合.ペニスに似たクリトリスの増大や大陰唇の融合など.男性化の徴候を示すことがあります。 このような患者さんでは.アンドロゲン値の上昇の原因を早期に発見し.除去することが治療につながります。 臨床症状 性分化障害の臨床症状は多様である。 外陰部の異常は.完全に男性である場合と完全に女性である場合があり.さらに多くの場合.女性と男性の中間のタイプであることもあります：クリトリス肥大.陰茎様クリトリス.膀胱下垂.大陰唇融合.陰嚢様陰唇.閉鎖膣.マイクロペニス.クリプトルキディズム.など。 尿道下裂は.先天性外陰部の奇形で.異常性分化障害の代表的な徴候の一つであり.一般にアンドロゲン濃度の低下またはアンドロゲンが十分に機能しないために起こると考えられています。 クリトリス肥大とは.クリトリスが通常より著しく長く.直径が大きいことをいい.一般的に高アンドロゲン状態の女性に見られます。 小さなペニスや停留睾丸は.しばしばアンドロゲンレベルが低いか.不十分であることの徴候です。 性ホルモン合成障害の一部（17α水酸化酵素欠損症など）は.酵素の欠損の程度により.臨床的に大きな差異を示すことがあります。 診断と鑑別診断 異常な性的発達の障害の鑑別診断は.核型の同定から始まる。 同時に.身体検査.画像検査.超音波検査など.内・外性器奇形を中心にした検査が行われます。 検査では.膣口の対称性と男性らしさの程度を評価する必要があります。 原始的な陰唇-陰嚢ヒダは.大陰唇に発達する場合もあれば.程度の差こそあれ.陰唇-陰嚢融合に発展する場合もある。 新生児の陰茎は.典型的な若い女性のクリトリスのように見えることがあり.尿道口は陰茎の先端にある。 腹腔への開口部は1つまたは2つ存在する場合がある。 また.唇側尿道ひだの癒合の度合いも様々です。 癒合の度合いによって.尿道口は陰茎の下か陰茎の先端のいずれかに位置します。 鑑別診断には.性ホルモン値の測定も必要です。 小児の生殖腺があるかどうかの診断を明確にするためには.機能検査が必要である。 その一つが.体内の機能的な精巣組織の存在を明らかにするためのHCG励起テストです。 最終的な診断の確定には.腹腔鏡検査や生殖腺生検が有効である。 アンドロゲン抵抗性と5αリダクターゼ欠損症は.男性の両性具有の原因として最も一般的なものである。 これらの疾患の鑑別診断には.ジヒドロテストステロンの測定も必要である。 現在.様々な検査で確定診断ができるのは.両性具有者の約半数である。 分子遺伝学の進歩により.多くの単一突然変異による疾患の原因を迅速かつ明確に診断することが可能になった。 また.不妊治療のための遺伝カウンセリングを容易にしました。 応急処置法 通常は応急処置の必要はない。 診断がつけば.外性器の原因や発育状況.本人や両親の希望などを考慮して.性的指向を判断することができる。 外陰部の形を部分的に整える外科的再建手術は.機能面で満足のいく結果を得ることは困難です。 性別は.家族や社会など複数の要因に影響されるため.医師と患者さん.ご家族で話し合った上で慎重に判断する必要があります。 核型が46,XXの女性型偽性双子症の患者さんは.肥大したクリトリスに再建手術を行うべきかどうかを検討する必要があります。 手術のタイミングは.幼児期に行うか.成人してから行うかを選択することができます。 外科医と患者の家族の間で性別の選択について合意が得られたら.病気や手術が子供に与える心理的な悪影響を最小限に抑えるために.できるだけ早く.できれば子供自身が両性具有の問題を意識する前に.外性器の手術を行う必要があります。 膣形成術は通常.思春期以降に行われます。人工的な膣狭窄を防ぐために.膣の拡張を助ける器具を術後長い間設置する必要があるためです。 最近の研究では.軽度のクリトリス肥大が認められるだけなら.高アンドロゲン値を是正すれば自然に縮小することが分かっており.経過観察とし.最小限の手術が望ましいとされています。 核型が46,XYの男性仮性包茎の患者さんは.尿道形成術や陰茎再形成形成術を.狭窄症の重症度によって段階的に受けることができます。 手術の目的の一つは.立位で排尿できるようにすることです。 陰嚢形成不全の患者さんには.陰嚢形成術や移植が検討されることがあります。 停留睾丸が悪性化する可能性は一般人よりかなり高いので.性別を女性に選択した患者さんには睾丸摘出術が必要です。 性別が男性の患者さんの場合.薬物療法や手術で睾丸を陰嚢内に下げることができない場合は.定期的に長期の超音波検査を行って睾丸の悪性変化の可能性を注意深く観察するか.手術で睾丸を切除して長期のアンドロゲン補充療法を行う方法があります。 先天性外陰部異常児の場合.内分泌内科.形成外科.精神科.泌尿器科の医師とご家族が一緒に話し合い.総合的に分析・評価した上で治療方針を選択する.集学的なアプローチが必要です。 患者本人とその家族に対して.長期的なフォローアップと教育計画を作成する必要がある。 外性器異常やその後の治療過程は.患者さんやご家族にとって大きなトラウマになりかねません。 また.初期胎生期の性ホルモン障害は.脳の性分化を阻害することがあり.そのような患者さんには長期にわたる心理的サポートやケアを行うことが必要です。 予後 通常.寿命には影響しませんが.QOL（生活の質）に重大な影響を及ぼす可能性があります。 病気の予防 病気の原因によって.さまざまな予防法があります。 例えば.妊娠中は性ホルモンの乱用を避ける.アンドロゲンを多く含む薬や食品を避ける.両性具有の家族歴がある人は妊娠中に速やかに産科医に相談し.出生前診断を受ける.などが挙げられます。 診断された特定の疾患については.羊水または絨毛膜絨毛吸引を行い.胎児が原因遺伝子を保有しているかどうかを検査することができます。