男女の性別は.性染色体.性腺の構造.内外生殖器の形態.第二次性徴に基づいて区別できるが.患者の中には程度の差こそあれ.典型的な男性・女性の特徴に合致しない人.すなわち両性具有の人がおり.全人口の約5～10％を占める。 極めて重度の性的異常.特に外生殖器に男性・女性の両方の特徴があり性別判定に影響を与えるものは両性具有と呼ばれている。 ヒトの性別異常の種類は複雑であり.その原因.臨床症状.治療方法.予後は様々です。 原因.臨床症状.治療法.予後は様々です。 性別の選択と早期の性別訂正を決定するために.できるだけ早く診断する必要があります。
”Sex “とは.生物学的な両性の違いのことです。 この違いは.染色体の性.性腺の性.動原体の性.内性器と外性器の性.心理的な性.社会的な性などの異なるレベルや水準で区別することができる。
正常な性分化は.Y染色体上のSRY遺伝子によって開始され.原始生殖腺は精巣に発達し.精巣内の支持細胞は準管状体を変性させる準管状体阻害剤を産生する。 男性生殖器の分化には.MISとテストステロンの存在と.局所組織における5-a還元酵素を介したジヒドロテストステロンへの変換が必要であり.MIS.テストステロン.ジヒドロテストステロンはすべて受容体を介して作用する必要がある。 通常.染色体の性.性腺の性.表現型の性は一致し.そのいずれかに誤りがあると.様々なレベルの性の不整合に影響し.様々なタイプの性異常となることが知られている。
性分化異常.特に外性器の発達障害で.性染色体異常.遺伝子変異.性ホルモン分泌の障害.性ホルモンへの反応障害.環境変化などが原因として挙げられます。 生殖腺.内性器.外性器あるいは第二次性徴が様々な程度で両性具有となる患者もおり.新生児では外陰部の異常があるため性別の判断が難しいか不可能なこともしばしばある。
I. 染色体（遺伝子）上の性別
1.SRY遺伝子
Y染色体の有無は.人間の性別を決定する上で極めて重要である。 男性の場合.Y染色体の存在によって精巣の第一次性腺の発達が決定され.一般に男性とみなされる。 これは.Y染色体が性決定遺伝子SRYを近接染色体短腕に持つためで.これが男女の違いを表す分子レベルの違いである。
染色体の性と性腺の性が一致しない場合.本症の臨床症状は性倒錯である。 これらの症候群には.46.XXの男性と46.XYの女性が含まれ.患者は反対の核型と表現型を持つ。
両症候群とも.SRY遺伝子の獲得または喪失（突然変異による機能喪失を含む）の結果であると考えられている。46,XX男性は.Y染色体を欠くが精巣の発達はあり.多くは正常な男性生殖器を持つ個体である。 しかし.LOは低空飛行の人である。 46,XYの女性は.核型が男性で性腺の性差が女性の人である。 メスは.核型がオスで生殖腺がメスの性不妊の個体である。
男性46,XX.女性46,XYの性転換症候群の患者の病因について。 SRY遺伝子の転座や様々な程度の欠失.SRY遺伝子の変異.キメラ染色体の構成などを伴います。
SRY遺伝子は.より正確な性別の特定.性別に関連する病気や性器異常の特定.出生前診断などに臨床的に利用することができる。
SRY遺伝子は性決定において重要な役割を担っているが.唯一の遺伝子ではなく.性決定にはX染色体や常染色体上の特定の遺伝子も関与している場合があり.性決定や分化は複数の遺伝子の相互作用と秩序ある制御の結果であると言える。
2.性染色体の数の異常
性染色体に異常が生じると.性分化の異常が発生することがあります。 性染色体の数の異常は.人間にはよくあることです。 性決定の性質としては.Y染色体の有無が性の表現型を決定する。 Y染色体が余分にあるXYY症候群の男性では.主に男性的な特徴が強まり.身長が異常に高くなり.少数のケースでは精神遅滞.人格・行動異常.性腺機能低下症が見られます。
X染色体が余分にあり.核型が47, XXYの場合は.K1inefelter症候群と呼ばれ.先天性精巣低形成または原発性小軟骨形成不全とも呼ばれる。 男性の不妊.第二次性徴の欠如.女性化.知的・行動障害.高身長などを特徴とする疾患群である。
女性の場合.X染色体が余分にあるため.ポリX症候群とも呼ばれ.低身長.骨格発達の遅れ.短頸.膝関節外転.月経.卵巣異常などを特徴とする。 月経や卵巣の異常がある患者さんもいれば.生殖能力を持つ患者さんもいます。 患者さんの中には.精神遅滞や行動異常が見られる方もいます。
性染色体が常にXである1本しかない人はターナー症候群で.先天性卵巣低形成としても知られています。 主な特徴は.女性の表現型.低身長.頚部鉤彎症.精神遅滞.原発性無月経である。 原発性無月経。 また.二次性徴や生殖器の低形成も認められます。
キメラ表現型（X/XY）の場合.全細胞の一部にY染色体が欠落しており.男性と女性の中間の性徴を示す。
II.生殖腺の性
男性の精巣と女性の卵巣。 彼らが持つ組織細胞の違いは.細胞レベルでの男女の違いである。
Y染色体は哺乳類の性分化に重要な役割を果たしており.Y染色体は精巣決定因子であるSRY遺伝子をコードしているため.生殖腺が卵巣ではなく精巣として発達することを可能にしている。
Y染色体が存在する限り（正確にはSRY遺伝子が存在する）.X染色体の数に関係なく.胚の約7日目に生殖器紋が精巣に発達する。
一方.Y染色体がなく（正確にはSRY遺伝子がない）.X染色体が2本以上ある場合.生殖腺は胎生8〜9週目頃に卵巣に発達する。
1.精巣低形成
1. 1.45.X/46.XY性腺低形成症
両性具有の表現型である45, X/46, XYキメラタイプでは.Y染色体の異なる部分に切断があることが判明しています。 この構造的に異常なY染色体は.有糸分裂の際に位置がずれ.消失しやすいため.45,X/46,XYの核型となります。
この患者の生殖腺は.線条または精巣低形成として現れる。 外性器は両性具有.マイクロペニス.会陰または陰嚢下血腫である。 精巣は不完全に下降することが多い。 子宮と卵管がある人は.精管を併存していることが多い。 ターナー症候群の程度は様々である。 低身長.肘部外反.腎臓奇形などの体細胞異常が見られる。 血漿中のLHとFSHの濃度は上昇し.テストステロンの濃度は低下する。 この病気の患者さんは.2O〜3O％の確率で生殖腺に悪性腫瘍が発生すると言われています。 生殖腺胚細胞腫瘍.セミノーマ.非浸潤癌などが含まれます。 筋性生殖腺や未発達の精巣を早期に予防的に切除することが推奨される。
1.2.Y染色体の構造異常
Y染色体の構造異常.例えば長腕あるいは短腕のアイソフォーム.ループ.二重付加などは.Y染色体上の遺伝子の消失と関連することが多く.短腕の性決定領域が部分的に消失している場合は.このような異常が発生することがあります。 これにより.擬似両性具有を引き起こす可能性がある。 SRY遺伝子がない.あるいは完全に発現していない場合。 外性器は両性具有に見える場合と完全に雌に見える場合がある。 両側の生殖腺は線状精巣.低形成精巣.またはその両方である。 また.ターナー症候群の程度が様々である場合もあります。
1.3.胎児性精巣変性症候群
家族性と散発性があり.その原因は不明である。 臨床症状は.精巣の変性が起こる時期によって大きく異なります。 精巣の退化が胎生8週以前に起こった場合.外生殖器は子宮と卵管を持つ完全な女性型となる。 思春期の性発達はなく.胎生8週から12週の間に変性した場合.外性器は女性または両性具有となり.子宮.卵管または副睾丸.精管は欠如または未発達である。 子宮.卵管または精巣上体.精管がない.または未発達である可能性があります。 胎生12-14週で変性した場合.精巣は全くないか.あるいは一対の小さな異形精巣が鼠径部または腹腔内に残り.外性器は小さな陰茎.副睾丸.精管が存在する雄型になる。
2.2種類の生殖腺組織の共存
真の両性具有とは.体内に精巣と卵巣の両方が存在し.精巣と卵巣が共存している臨床症状や.卵管が存在することを指します。 真性二卵性の80％では.核型は46,XXであるが.46,XYやその他のキメラ核型も存在する。 外見は女性的な傾向があり.ひげや喉仏はなく.乳房が発達している場合もあります。 外陰部は程度の差こそあれ男性化し.クリトリスは肥大し.陰毛が生え.尿道膣口はしばしば融合する。 生殖腺は.大陰唇.鼠径部.骨盤内のさまざまな場所に存在します。
III.ホルモンの性
精巣からは男性ホルモンが.卵巣からは女性ホルモンとプロゲステロンが分泌されます。 2つの雌雄の性別は.表現型の性別によって決定される。 男女のホルモンの量が異なるため.男性と女性の性器は異なる方向に発達します。
哺乳類の雄には.陰茎.精嚢.前立腺があり.哺乳類の雌には.膣.子宮頸部.子宮.卵管.乳腺がある。
ほとんどの哺乳類では.それぞれの性別に固有の体積.軟骨や筋肉組織の発生があり.これらの第二次性徴は通常.生殖腺から分泌されるホルモンによって決定される。
SRY遺伝子がなければ.原始的な生殖腺が卵巣に発達してしまうのだ。 卵巣はエストロゲンを分泌し.ミュラー管から子宮.卵管.膣上部への発育を誘導する。
生殖腺がない場合.始原胚は自然に雌の方向に発達するが.2つのホルモン（通常は胚性精巣から分泌される）を受けると雄の方向に発達する。第1に.抗ミュラー管ホルモン（AMH）.別名ミュラー管阻害物質（MIS）はミュラー管を破壊し.第2にテストステロンは胚を雄性化させ 陰茎.陰嚢およびその他のアンドロゲンの発達を阻害し.始原乳腺の発達を阻害します。
1.先天性テストステロン生合成異常症
テストステロンの生合成過程には.P450sccリアーゼ.3B-HSD.P450c17水酸化酵素.P450c17（17，2O）リアーゼ.1713-I HSDという5つの酵素が関与している。 精巣 例えば.女性的あるいは男性的な外陰部.クリトリス肥大あるいは微小陰茎.陰嚢あるいは会陰部低乳頭症.大陰唇あるいは盲管膣の部分的癒合.大陰唇.鼠径あるいは陰睾にあるIX型精巣などである。 グルココルチコイドおよび塩コルチコイド欠乏症の患者では.治療が適時に行われないと.副腎皮質機能不全による早期死亡が起こりうる。
2.リディ細胞はLHに反応しない
ライディッヒ（1eydig）細胞の低形成またはライディッヒ細胞上のLH/hCG受容体の欠損。 どちらもライディッヒ細胞がLH/hCG刺激に反応しなくなり.テストステロンが合成できなくなります。 外陰部は完全に女性か.あるいは本質的に男性に見え.低位腺腫を伴う。 子宮や卵管はありません。 精巣上体および精管は存在しないか.または存在する。
3.アンドロゲン不応症(AIS)
AISはX連鎖劣性遺伝性疾患で.同一家族内に発症することが多い。 AISはもともと精巣女性化症候群という男性の偽性双子症だったが.新しい分類では性ホルモン機能障害となり.アンドロゲン受容体の異常による発育異常が病因とされる。 胎生期において.AIS患者の精巣の間質細胞から分泌されるテストステロンは.アンドロゲン受容体の異常により中腎管の発達を刺激して男性内生殖器を形成することができず.ジヒドロテストステロンが泌尿器洞や外生殖器に作用して女性外陰部や下膣節に分化してしまうのです。 精巣支持細胞は正常な副交感神経管阻害物質を分泌し.副交感神経管上皮の増殖を抑制するため.副交感神経管が変性し.卵管.子宮.子宮頸部.膣上部分が欠如して両性具有となる。
AISは.完全なものと不完全なものに分けられる。 不完全型AISの患者は.核型が46.XYで.性別は女性であることが多く.原発性無月経.乳房の発達の程度は様々.乳首は男性.子宮や卵管はない.とされています。 外陰部は様々に男性化し.クリトリスの下には肥大した尿道がある。 膣は細長く盲目になっているか.膣と尿道が融合しており.精巣は鼠径部.または腹部の内鼠径輪に位置している。
完全なAISでは.乳房の発達.女性の身体と女性器.幼児期の女性器.非拡大型のクリトリス.盲目の膣.子宮がなく.陰毛と腋毛がまばらに生えています。
4.ミュラー管抵抗性症候群
ミュラー管抵抗性症候群とは.性器が正常に発達した男性に.子宮と卵管が永久に存在する状態.すなわちミュラー管由来の器官を持つことです。 これは.精巣の精巣支持細胞（セルトリ細胞）がミュラー管阻害因子（MIF）を分泌しない.あるいは合成されたMIFが生物学的に活性化しない.あるいはミュラー管細胞内のMIF受容体の異常により.ミュラー管の分化が完結していないためと思われます。 臨床症状は鼠径ヘルニアで.ヘルニア嚢の内容物は子宮と卵管であり.陰睾を伴うこともあるが.少数例では子宮.卵管.精巣がすべて骨盤腔内に存在することもある。
先天性副腎皮質過形成症
先天性副腎皮質過形成は.女性の偽性双子座の主な原因であり.常染色体劣性遺伝の疾患で.新分類ではアンドロゲン過剰症に分類されています。
核型は46,XX.卵巣の発育は正常で.中咽頭（ミュラー）派生器官（子宮.卵管）があり.外生殖器は両性具有である。 精巣がないため.外性器分化の遺伝的特性は女性の表現型を示しますが.アンドロゲンの影響により.程度の差こそあれ.男性の身体的徴候を示します。 男性化の程度は.胎児がアンドロゲンにさらされる発育段階.例えば.胎生12週以降に関係します。 子宮内アンドロゲンレベルが上昇し.膣中隔の成長により膣口と尿道口が分離し.クリトリス肥大としてのみ現れる場合；12週以前に発症した場合。 クリトリスの肥大に加え.尿路性器洞が見られることもあります。 膣口と尿道口は共通の開口部を持っています。 大陰唇と陰嚢ヒダの部分的な癒着がある。
6.母親によるアンドロゲンの過剰な摂取または生産
妊娠中の母体にアンドロゲン.「トランスサイレチン」.合成排卵誘発剤を塗布すると.女性胎児の外性器が男性化することがあります。 ルテノーマ.黄体形成ホルモン嚢胞.まれに妊娠中の卵巣や副腎のアンドロゲン分泌腫瘍が男性化の原因となることがあります。 胎児が男性化することがある。
内性器・外性器
赤ちゃんの性別は.外性器に頼って判断するのが一般的です。 性分化異常の患者さんでは.内生殖器と外生殖器の異常の程度が異なることが多く.外生殖器の異常は発見されやすいと言われています。 しかし.胚発生の過程で.両性の生殖器は共通の原基から派生するため.奇形の生殖器はしばしば男女の中間となり.そのため性別の混乱や間違った生育をしやすいのです。
男女の外陰部は.生殖器結節.生殖器膨隆.泌尿器襞に基づく共通の起源を持っています。 精巣の間質細胞から分泌されるテストステロンは.外生殖器の発達に重要な役割を果たす。 テストステロンが存在する場合.原始的な外陰部は男性方向に進化し.生殖器の結節は陰茎に.尿道襞は海綿体に.生殖器の水疱は集まって陰嚢を形成し.精巣は陰嚢に下降できる。テストステロンが存在しない場合.原始的な外陰部には女性方向に進化する自然な傾向があり.クリトリスのように短い陰茎.生殖器の水疱は集まらない.女性の大きな陰唇が形成される。 テストステロンの分泌が著しく低下した場合.胚は完全に女性の状態で発育することができます。 一方.先天性副腎皮質過形成症など.女性胚が発生過程で大量のアンドロゲンにさらされたり.妊娠中に母親がアンドロゲンを含む薬剤を服用すると.女性のクリトリスが肥大してペニス状になったり.大陰唇が融合して陰嚢になったりすることがあります。
内生殖器には生殖腺のほか.女性では子宮.付属器.膣.男性では精索.精嚢.前立腺がある。 性奇形は.精巣.卵巣.子宮.膣.前立腺の形成不全.精巣の下降障害.腹腔や鼠径部での停留.ある身体に精巣と卵巣の両方が存在する.卵巣精巣奇形などを伴うことが多くあります。
外性器は.男女の最初の性的特徴を示すものです。 それは.臓器レベルでの男女の違いです。
第二の性徴は.男性は髭が生え.喉仏が目立ち.骨が大きく.体格が大きい。女性は骨盤が広く.スリムな体型で.乳腺が発達し.体脂肪が豊富なことである。 これが形態的な性である。
V. 社会的性別
社会的なジェンダーには.市民的なジェンダーと従属的なジェンダーがあります。 出産後に分娩する医療スタッフが判断し.警察署に登録した赤ちゃんの性別を「市民性」.成長の過程で保護者が自分の意思で育てた子どもの性別を「扶養性」という。
VI. 心理的性別
第3.第4の性特性である男女の心理社会的行動的性差は.全体的なレベルでの男女の差である。
理解した時点の自認する性別が自認する性別です。 しかし.性別違和の臨床症状は複雑であるため.出生時に外性器に従って産婦が決定した性別が正しくない場合があり.また.男の子を女の子として.女の子を男の子として育てるなど.親の好みに応じて.本来の市民性とは異なる髪型や服装.環境で育てるケースもあるようです。 このような長期間の誤った飼育は.通常の生物学的性別と矛盾する性別の自認に大きな影響を与える可能性があります。
性別違和の診断ポイント
通常.クリトリス肥大.陰茎短縮.恥骨下垂.月経がない.または異常な経路で月経が排出される.膣がないまたは狭い.陰核症.女性化乳房などの理由で受診する。
遺伝性疾患の家族歴.妊娠中の母親の病気.投薬.有害物質への暴露.心理的条件心理的ストレスなど.徹底した病歴聴取が行われます。
外陰部や乳房のほか.身長と腕の長さの比率.姿勢.肌の色.生え際.毛の分布.喉頭結節.前立腺なども見逃しやすいので.注意が必要です。 性腺の触診と外陰部の詳細な検査も重要である。 大陰唇や鼠径部に性腺が存在する場合は.しばしば男性の仮性包茎を示唆するが.陰茎下垂症で小さなペニスはクリトリスの肥大との区別が困難である。 重度の女性仮性包茎の場合.時に男性の乳児外陰部も存在することがあるので注意が必要である。 幼児期の女性外陰部.陰部腋毛の少なさ.あるいは欠如は.しばしば精巣女性化症候群を示唆する。
血液と尿のホルモン値を測定し.LH.FSH.テストステロン.エストラジオール.コルチゾール.プロゲステロン.成長ホルモン.尿中のステロイド濃度を確認します。
染色体数.構造.血清免疫学的検査.H-Y抗原陽性は.精巣分化と男性化との関連性が強い。
CT.MRI.超音波検査.必要であれば内視鏡検査.あるいは帝王切開と性腺生検の組み合わせにより.尿路性器洞.内性器管.副腎.腹腔内性腺などの情報が得られ.これらの情報は性別異常を見分けるための総合分析によく利用されるものです。
性別異常の管理
患者さんに最も適切な性別診断を行い.結婚や性生活を可能にし.可能であれば妊娠の可能性を補助することを目的としています。 新生児や幼児の場合.明確な診断がなされ.適切な性別が選択されます。 成人の場合.社会的性別と本人の希望との関係で.性別の選択が行われる。 外性器は.性別に応じて必要に応じて整形外科を受診してください。
男女の性別は.性染色体.性腺の構造.内性器・外性器の形態.第二次性徴に基づいて区別することができます。 しかし.患者さんの中には程度の差こそあれ.典型的な男性・女性の特徴に合致しない人.すなわち両性具有の人がおり.全人口の約5～10％を占めます。 極めて重度の性的異常.特に外性器に男性・女性の両方の特徴があるものは.性の決定に影響し両性具有と呼びます。 ヒトの性別異常の種類は複雑であり.その原因.臨床症状.治療方法.予後は様々です。 原因.臨床症状.治療法.予後は様々です。 性別の選択と早期の性別訂正を決定するために.できるだけ早く診断する必要があります。