外科的病期分類の確立.再建法の開発.有効な化学療法の漸進的改善により.近年.四肢の悪性骨腫瘍の治療は大きく進歩し.かつての切断を主とした治療から.現在の四肢温存治療の外科的アプローチへと発展している（1）。1997年7月から2005年7月まで.下肢の骨肉腫患者167名を四肢温存治療し.すべての患者に対して術前 術前の標準化化学療法の後.全例に広範な切除と腫瘍を利用した人工関節の再建が行われ.このうち100例が経過観察された。 本論文では.患者さんの経過観察.手術結果の概要.関連する合併症について以下のように報告します。 1.臨床データ 1.1 一般情報 このグループには男性56例.女性44例が含まれる。 年齢層は13歳から57歳まで。部位：大腿骨近位部5例.大腿骨遠位部57例.脛骨近位部38例。 術前のルーチン検査として.患肢のX線写真.CTとMRI.肺のCT.全身の骨スキャンが行われた。 Ennecking病期はIIAが3例.IIBが85例.IIIが12例であった。 全例にネオアジュバント化学療法と術後化学療法を実施し.術前に2サイクル.術後に腫瘍標本の壊死率に応じて3〜5サイクルの化学療法を実施した。 主な化学療法剤はアドリアマイシン.シスプラチン.高用量メトトレキサート.イソシクロホスファミドで.アドリアマイシン60〜80mg/㎡.シスプラチン100〜120mg/㎡.メトトレキサート8〜12g/㎡.イソシクロホスファミド12.5g/㎡.そのうちシスプラチンは動脈投与で シスプラチンは動脈カニューレで投与し.その他の薬剤は静脈内投与した。 1.2 手術の方法 術前の解剖学的データをX線で測定し.カスタムメイドのプロテーゼを作製した。 大腿骨上部から腫瘍を摘出し.人工関節は外側からのアプローチで.広筋膜張筋を縦割りにして大転子を露出させ.腫脹周囲の正常組織を分離して再建しています。 その後.腫瘍を完全に切除してプロテーゼを挿入し.大殿筋の再建を行うのが定石です。 下腿腫瘍切除術による人工関節再建は.多くの場合.膝内側湾曲切開を用い.内側大腿筋と縫工筋の隙間に沿って入り.正常な大腿直筋内で前方に腫瘍を切除し.大腿骨中央に沿って腫瘍外の正常組織を分離し.大腿動脈静脈の保護に注意し.腫瘍を周囲の正常筋と共に切除し.内側・外側副靭帯.十字靭帯.半月板を切断し膝関節脱臼させ.大腿骨を引き.断端にある 大腿骨を引っ張り.大腿骨後面に付着している筋肉を切断し.大腿骨ステムを上方に分離し.ステムも術前の骨切り面に合わせて切断し.下腿骨人工関節と脛骨プラトーを挿入する。 膝内側を切開し.大腿内側筋の下縁に沿って大腿骨にアクセスし.関節包を切開し.脛骨内側結節を切開し.膝蓋靭帯を下層の筋膜とともに維持し.膝蓋骨を膝蓋腱とともに側方に回し.内側・外側副靭帯.十字靭帯.半月板を切断し膝を脱臼することがよくあります。 上部脛骨腫瘍を分離し.腫瘍と周囲の正常組織を一緒に切除し.術前スコープに従って脛骨を切り詰め.大腿骨顆を保存して大腿骨外側人工関節を装着し.上部脛骨人工関節を装着して再配置します。 骨セグメントの部分的な不活性化が必要な患者に対しては.腫瘍を広範囲に切除し.骨セグメントをのこぎりで切って腫瘍の骨から腫瘍組織をすべて取り除いた後.20％の高張食塩水20分と95％のアルコール20分で処理した。 残りの62人は人工関節で再建された。 残りの62例は人工関節による再建で.国産人工関節（春麗正大）が71例.輸入人工関節（LINK社.ドイツ）が29例であった。 追跡調査時の機能評価には.MSTS93（Musculoskeletal Tumor Society 93）四肢温存スコアリングシステムを用いた（2）。 スコアリングシステムは.疼痛.全体機能.受容.支持.歩行機能.歩行の6項目からなり.30点満点で5点満点となる。 今回のレトロスペクティブスタディでは.24～30点が優れた機能.18～23点が良好な機能.12～17点が中程度の機能.12点以下が不良の機能としてスコア化されています。 機能スコアの結果は.多くの場合.パーセンテージ（患者さんの点数を30点で割ったもの）で表されます。 すべての患者は1〜8年間追跡調査され.追跡調査期間の中央値は3.5年であった。 腫瘍用人工関節の生存率は3年81.8%，5年65%であった。術後4～12カ月に人工関節の骨折が6例（輸入人工関節2例，国内人工関節4例），人工関節の遅延感染が13例（国内人工関節12例，輸入人工関節1例），緩みが2例，移植骨-ホスト接合部の非癒合が5例であった。 術後0.5年から2年の間に7名に局所再発が起こり.そのうち4名は軟部腫瘍の再発で.再切除後.再発なく良好にコントロールされており.他の3名は切断された。 このグループでは.移植骨の疲労破壊は発生しなかった。 すべての患者は術後1週間で関節を活発に動かし.大腿四頭筋の運動を開始し.2週間後には松葉杖の助けを借りて地上を歩き始め.関節機能も良好で.6ヶ月後にはすべての機能再建スコアが23点以上となった（2）。 優秀率は89％であった。 ネオアジュバント化学療法の発展により.四肢温存治療の条件が整ったため.術前化学療法は四肢温存手術の前提条件となる。 術前化学療法は.腫瘍の著しい分節化.血管の減少.壊死の増加.臨床的には腫瘍の縮小.発熱の減少.隣接関節の動きの増加.画像的には石灰化の増加.腫瘍量の減少.周囲の浮腫の減少が示されています（3,4）。1980年以前は.悪性骨腫瘍患者の20％以下しか四肢温存手術を受けていなかった。 四肢温存手術の第一の目的は.原発巣を適切に局所制御することですが.四肢温存切除は.局所再発率が切断術のそれよりも高くならないこと.そして良好な機能的転帰が得られることを保証するものでなければなりません。 四肢の悪性骨腫瘍切除後の再建術の中で.腫瘍形成型人工関節置換術は最も優れた機能的成果を上げている（5,6）。 3.1 腫瘍由来人工関節の機能評価 四肢温存手術後の術後機能は.腫瘍の大きさ.切除範囲.再建の手術手技.人工関節のデザイン.リハビリの運動結果.患者の自発性や協力度などの多くの要因によって決定される。 股関節については.外転機能の再建が術後機能にとって非常に重要であり.2分割再建と股関節全置換では術後機能に有意差はない（7）。 大腿骨近位部複合人工関節は.人工関節のみの場合よりも術後の機能が優れています（8）。 年齢.病的骨折.人工関節部位は.人工関節周囲腫瘍温存術後の術後機能に影響を与える重要な因子として文献で確認されている（9）。 我々の研究では.MSTS93機能再建スコアリングシステム[4]を利用し.現在まで追跡調査を行った骨肉腫患者100名の四肢機能を評価した。 このうち.痛みとサポートの2つのスコアでそれぞれ79％と70％が満点を獲得し.術後の痛みの症状がなく.歩行にサポートが必要ないことを意味しました。 他の4つのスコアでは.大多数の患者さんが3〜4点を獲得しています。 腫瘍性人工関節を用いた下肢温存術後の下肢腫瘍患者のMSTS93スコアは67％～83％と文献に報告されている（10）。 大腿骨上部の骨肉腫の患者を対象にした我々の追跡調査では.術後最高の機能が得られた。 腫瘍を利用したプロテーゼは.これまでの再建方法よりも術後の機能を満足させるものであった。 3.2 腫瘍性下肢装具の生存率解析 このグループの腫瘍性下肢装具の3年生存率は81.8％.5年生存率は65％であった。 この人工関節群のKaplan-Meier生存曲線を図4に示す。 人工関節の生存に影響を与える因子として.腫瘍部位.骨切り術の割合.性別.年齢.人工関節のステム径.再建方法などがあげられる。 人工股関節上部の5年生存率は.文献上では63％～90％と報告されています[11]。 この部位における複合型補綴物再建の無傷率は.単純型補綴物再建の65％に対し.複合型補綴物の10年生存率は77％～84％（11）と有意に良好であった。 5例とも予後は良好で.経過観察では大腿骨上部セグメントの人工関節の合併症は認められなかった。 大腿骨遠位部に腫瘍を有する人工関節の5年生存率は.文献上66％～83％と報告されている（12）。 このグループで追跡調査した大腿骨遠位部患者57人の腫瘍を有する人工関節の3年および5年生存率は.それぞれ80.3％と69.1％であった。上脛骨人工関節の5年生存率は一般に54％～60％であり（15）.下肢の腫瘍の多い3部位の中で最も生存率が悪い。これは.一方では上・下大腿骨セグメントと比較して人工関節の安定性が悪く.他方では軟組織の被覆が困難なため.人工関節の合併症発生率が高くなるからであろうと思われる。 当グループにおける上部脛骨人工関節の3年生存率は79％.5年生存率は57.1％であった。 腫瘍を利用した人工関節の予後は下肢の部位によって異なり.大腿骨上部の予後が最も良く.次いで大腿骨下部.脛骨上部の予後は最も悪いことが示唆された。 3.3 腫瘍由来プロテーゼの合併症 3.3.1 プロテーゼの遅延感染 この合併症は術後1年前後で発生する。患者は手術部位の発赤.腫脹.熱感.疼痛を繰り返し.歩行により悪化し.安静により緩和され.やがて副鼻腔が現れ.濁った液が流れるが.細菌培養はほとんど陰性である。 遅延感染の13例のうち.12例が国産人工関節.1例が輸入人工関節であり.国産腫瘍用人工関節には.主に加工工程に起因すると思われる品質上の問題が残っていることが示唆された。遅延感染の主な原因は.人工関節による周囲の軟部組織の刺激により.慢性的な炎症反応が起こり.徐々に副鼻腔が形成されることである。遅延型感染による人工関節再置換術の13例では.人工関節周囲の軟部組織のほとんどが黒色で.炎症性肉芽組織が多量に存在していた。 4例では，プロテーゼを抜去後，プロテーゼ周囲の炎症性肉芽を十分に除去し，髄腔内のセメントを除去して洗浄を繰り返し，希釈ヨウ素に浸してオートクレーブした後にプロテーゼを再挿入する1ステージの再置換術が行われました。 このうち2例は手術が成功し.3年後のフォローアップでも再感染は起こらなかったが.1例は一段階でプロテーゼを交換し.1年後に感染が再発.もう1例は手術後1.5年目に感染が再発している。6例では.プロテーゼを除去して骨セメントで一時的に置換し.1年後に再挿入している。 残りの3名の患者さんは切断手術を受けました。 ドイツ・リンク社の人工膝関節のうち2台は.ステムと大腿骨顆部の接合部で骨折が発生しましたが.これは人工関節の設計に問題があったため.変更されています。 他の2例では.ステムの骨内部分とプロテーゼの骨外部分（ステムの根元）の接合部で骨折が発生しました。このタイプの骨折は.補綴物の品質とステムの太さに関係します。 一般に.人工関節周囲ステムの根元の直径は12mm以下であるべきである（13）。2例の骨折は関節軸に発生し.人工関節の設計に関連しており.いずれも大腿骨遠位部の人工関節で.おそらく大腿骨遠位部を広範囲に切除し.膝外側副靭帯を保存できなかったことと人工関節への過度のストレスによるものであったと考えられる。 人工関節ステムの無菌性ゆるみは.腫瘍を利用した人工関節置換術の最も一般的な合併症であり（14.15）.膝の痛みが徐々に強くなることが特徴である。 無菌性のプロテーゼのゆるみは.通常.術後4～5年目に起こります。 この患者群では.経過観察期間が短いため.プロテーゼのゆるみはあまり発生しなかった。(i)インプラントの位置は.大腿骨近位部で最もゆるみ率が低く.次いで上腕骨近位部.大腿骨遠位部.最後に脛骨近位部である(16)。(ii)患者の年齢.若い患者では失敗率が著しく高い。(iii) 骨組織の切除量.遠位大腿骨の40％以上を切除した患者では40％未満の患者に比べゆるみ率が著しく高い(17)。このグループでは.骨組織が50％以上除去されたものには複合型人工関節が使用されたため.非除去骨組織の量が人工関節のゆるみに与える影響は示されていない（18）。 セメント固定式人工関節のゆるみは.セメント固定式人工関節よりも少なかった（19, 20）。 補綴物の沈下は.すでに補綴物のゆるみが生じている場合に多く見られます。これは.プロテーゼと骨切りレベルの接合部に重力移動が集中し.接合部の骨が徐々に溶けてプロテーゼが沈むためと思われます。 人工関節置換術後の骨折は.ステム先端部に発生することが多く.ステムの位置異常やストレートステム人工関節などに関連します。また.大腿骨は生理的に前方に湾曲しているため.骨折はしばしば発生します。 この100名の患者の6ヶ月後のMSTS93機能再建スコアの平均は23以上であり.腫瘍性膝関節は半関節形成術などの他の四肢温存法に比べて最も優れた膝機能を維持することができた。 局所再発率は7％以下であり.妥当な手術であったと言えるが.合併症率はまだ高く.腫瘍を利用したプロテーゼの設計・加工にはさらなる改良が必要であった。