2015年2月9日.NCCNは「軟部肉腫の診療ガイドライン」（以下.本ガイドライン）の最新版「第1版 2015」を発表しました。 “肉腫の星 “である消化管間葉系腫瘍も.遺伝子検査や生物学的挙動の予測に変化があり.アップデートされています。 2014年版のガイドラインと比較すると.更新箇所は多くないが.更新箇所の比重は小さくない。 分子病理学が進歩した現代医学において.消化管間葉系腫瘍は固形癌の標的治療による個別化治療のパイオニアとして.今後も活躍することが期待されます。 (i) 遺伝子検査の価値 消化器間葉系腫瘍は.その大部分が明確な病態を持ち.イマチニブ.スニチニブ.レゴラフェニブなど多くの薬剤が病態に応じた設計で.臨床でうまく使われ.患者の生存率を大きく改善していることから標的療法の指標となっています。 分子生物学的には.GISTは約86％の患者さんがc-KITとPDGFRA遺伝子の変異により発症し.この2つの遺伝子に変異がある患者さんは野生型GISTと呼ばれます。 2014年版のガイドラインでは.NCCNは「強く推奨する」という言葉を使い.野生型GISTに対してc-KIT.PDGFRA.そしてSDH変異の有無を検査することを推奨しています。 2015年版ではこれに「薬物療法を計画する際に変異型を検査する」が加わり.臨床現場における遺伝子検査の価値がさらに高まっています。 消化管間葉系腫瘍は.各遺伝子座の変異の状態に応じて標的治療の投与量が選択される数少ない腫瘍の一つである。 エクソン9変異のある患者は.良好な結果を得るためにイマチニブの投与量を増やす必要がありましたが.PDGFRA D842Vのようないくつかの特定の遺伝子座は.イマチニブ治療にもスニチニブ治療にも感受性のないものでした。 これらの知見に基づき.薬物治療が予定されている患者さんにおいて.c-KITおよびPDGFRAの変異状況をルーチンに検査し.この結果に基づいて適切な薬物投与量を選択することが推奨されます。 遺伝子検査の効果はこれだけにとどまらず.アジュバント治療を受ける患者さんでは.変異の種類によって効果が異なることが分かっています。c-KITエクソン11変異はイマチニブによるアジュバント治療で大きな効果を示し.エクソン9変異や変異のない患者さんは統計的に有意差がないものの.効果の傾向が見られ.さらなる研究が必要となっています。 一方.イマチニブ治療で進行した患者の大半は.二次変異.すなわち一次変異の上に別の変異が生じ.その結果.薬剤治療に対してもはや感受性を持たない腫瘍細胞となりました。 したがって.薬剤耐性患者における二次変異のタイプの検出は.条件が許す限り.臨床治療の指針となる貴重なものでもあるのです。 (ii) 生物学的挙動の予測 消化管間葉系腫瘍患者の外科的切除後の予後と生物学的挙動の予測は.研究上のホットトピックとなっている。 当初から.2002年にハーバード大学医学部病理学のFletcher教授が.部位.大きさ.核分裂の数などのパラメータに基づいて患者を異なるリスクレベルに分類することを提案し.これがNIHによって正式なリスクレベルのステージングとして採用されて.広く臨床で使用されています。 現在.欧州やアジア諸国（中国を含む）では.外科的切除後の患者さんの予後判定や術後補助療法にNIH病期分類の修正版が採用されています。 しかし.NCCNガイドラインが発行されている米国では.再発リスクの判定に最もよく使われている臨床システムは別のもので.2006年にMiettinenが提案したAFIP（Armed Forces Institute of Pathology）基準では.患者カテゴリーごとに再発リスクを次のように分類しています。 この表により.一般的に各患者の具体的な再発リスクを臨床的に推定することができる。 NCCNガイドライン2015年版では.GIST間葉系腫瘍の生物学的挙動を予測するページから良性.超低リスク.低リスク.中間リスク.高リスクの判定を削除し.患者の再発リスクをより細かく判定し.より簡潔で明確なデータの形で消化管間葉系腫瘍患者の術後の再発リスクを正確に予測していることから.米国の臨床と明らかに歩調を合わせていると言えるでしょう。 しかし.治療の決定図（GIST-6）に中リスクと高リスクの記述が残っており.これを根拠に術後のイマチニブ治療が推奨されていることに困惑しています。 この記述の脚注には.3cm以上の腫瘍を持つ患者にイマチニブによるアジュバント標的治療が有効であり.全生存期間（OS）の有意な改善はないものの.無再発生存期間（RFS）を有意に延長したというZ9001臨床試験のデータが引用されています。 は.リスクレベルが普及していなかった2002年に開始されました。 このことから.NCCNガイドラインは完全ではなく.GISTの悪性度予測は克服すべき臨床的課題であることが明らかである。 次回の改訂では.NCCNは本調査の結果を改善し.より正確で臨床的に適用できる基準を導入すると考えている。