安全で.便利で.確実な点滴は.急性疾患や重症患者の治療の基本条件である。 かつては.これを達成するために.「全身8カ所16点」という静脈の設置方法・原則に基づき.状況に応じて患者を選択できる静脈アクセスが主流であった。 しかし.最も便利で最速のポイントでも医療専門家が必要であり.「プラチナ10分」を達成するのが困難な状況に置かれることもある。 静脈内アクセスの確立が困難な場合の救済策や代替手段はありますか？ 答えはイエスであり.それは骨髄注入（IO）の使用である。骨髄注入は古くからあったが.さまざまな理由から長い間 “隠されてきた “ものであり.現在では世界で再び認知され.使用されるようになっている。
【歴史と発展】光と熱で再浮上した初期技術
1922年.Drinkerは動物実験で胸骨を注入部位として使用できるという概念を提唱し.1934年.Josefsonは悪性貧血の胸骨注入が良好な結果を得たことを報告し.1940年.Tocantinsらはウサギの脛骨に染料を注入してから10秒後に心臓に染料が出現することを観察した。 1940年.Tocantinsらはウサギの脛骨腔への注入後10秒で色素が心臓に出現することを観察し.臨床IO用の特殊な注入針も設計した。1942年.PapperはIOによる注入と静脈内注入の循環時間が同程度であることを証明した。 1942年.PapperはIOによる注入と静脈内アクセスによる注入の循環時間が同じであることを証明した。現在までの最大のサンプル数は1947年に報告され.495人の患者に982回のIOが行われ.わずか18回の失敗と5例の骨髄炎があっただけであった。
第二次世界大戦では.IO法は米軍の野戦医療組織で広く用いられ.4,000人以上の重傷兵士の命を救い.米軍では重傷兵士の治療の標準的な手段とみなされていた。 残念ながら.1968年にデビッド・ボイドらがシカゴで最初の救急医療サービスを設立したとき.IO手技の成功は軍から地域レベルには広がらなかった。
多くの外傷外科医は軍のIO手技になじみがなく.既存の点滴手技に満足しており.点滴輸液法の急速な進歩と相まって.一度は曖昧な存在になりつつあった。 1984年.コレラ流行国のインドを訪れたジェームズは.輸液と薬物送達のためのIO技術が.コレラで死んでいたかもしれない多くの患者を救ったことを発見し.小児科でのIO技術の使用を提唱する総説『私の静脈アクセスの王国』を書いた。 そして1986年.米国心臓病学会（American College of Cardiology）は.小児の蘇生処置にIOを含めることを正式に承認した。
2003年.Journal of Trauma – Infection and Emergency Careは.体液蘇生に関する詳細な議論を組織し.IO手技の開始以来.最も包括的かつ科学的な要約を提供した：骨髄は決して縮小しない静脈とみなすことができ.IOの適応症は.荒野.戦場.技術的限界.および多数の死傷者の存在を含む。 このようなIOの特徴に.耐容性低灌流蘇生法の理論を組み合わせ.骨髄単回投与高張食塩水-無水グリコール酸低容量蘇生法を提唱する学者もいる。 近年.IOは局地戦で再び戦場で使用されるようになり.その簡便さは兵士が最初の救助者として使いこなすことができ.普及の大きな可能性を示している。 同時に.国内の学者もIOを臨床に応用し始めており.貴重な経験を積んでいる。
【臨床応用】静脈アクセスの不足を補う
米国心臓協会.欧州蘇生協議会.国際蘇生連絡委員会は.2000年の蘇生ガイドラインで次のように指摘している：応急処置の過程において.血管アクセスの確立はできるだけ早期に骨髄内血管アクセスの使用を検討すべきである。 骨髄内バスキュラーアクセスは.中心静脈カニュレーションと同様に血中濃度がピークに達するまでの時間が長く.合併症も少ない。 成人の心停止では骨髄内血管アクセスが望ましい。 血管内アクセスの確立は心停止患者の蘇生の標準的方法である。
適応としては.(1)静脈内輸液の確立に失敗した場合.(2)バッチ損傷や緊急に輸液アクセスを確立する必要がある患者.(3)心肺蘇生のための輸液アクセス.などがある。 骨髄腔穿刺の成功率は80～97％に達する。
よく使われる穿刺部位 文献では.脛骨.腸骨.胸骨などが最も多く報告されているが.個人の経験では上腕骨.大腿骨.鎖骨.脛骨の内くるぶしなどもある。 Warrenらは.脛骨遠位端.大腿骨遠位端.上腕骨近位端が注入部位として使用でき.その有効性は静脈と同様であることを示した。赤色骨髄が豊富な腸骨.胸骨.鎖骨も使用できるが.成功率の高い四肢の長骨ほど便利ではない。 結論として.骨髄腔にアクセスできる限り.多くの部位で骨髄腔アクセスを確立できる。
アクセスのスピードと成功率 骨髄腔アクセスの確立は非常に速い。 Zhang Jixinらの報告によると.交通事故の病院前救急において.骨髄腔アクセスの確立に要した時間は平均2.4分.経静脈群では11.8分であった；Rhee Iwanaらの報告によると.呼吸停止および心停止に対する静脈アクセスの確立に要した時間は平均7.8分であり.10分以上使用した症例は24％であった；一方.下肢のIOの確立はわずか1～2分であり.蘇生操作に支障はなかった。 骨髄アクセスの成功率は.救急外来では約80％.院外で医療従事者が行った場合は78％.1～2歳児では85％.3～9歳児では67％.10歳以上では50％であり.静脈アクセスの設定が最も困難な乳幼児での成功率が高い。
Warrenらは成人の様々な部位のIO速度を調査し.常圧および39.9kPaに加圧した場合.上腕骨のIO速度は11.1ml/minおよび41.3ml/min.大腿骨下部のIO速度は9.3ml/minおよび29.5ml/min.内・外くるぶしのIO速度は8.2ml/minおよび24.1ml/minであった； 脛骨は4.3ml/分.17.0ml/分であり.急速な容量拡張の必要性を十分に満たすことができる。
輸液可能な薬剤 骨髄腔経路から輸液可能な輸液・薬剤には.基礎輸液.血管作動薬.呼吸促進薬.心臓のリズムに影響を与える薬剤などがある。 これらの薬剤の多くは刺激性であり.末梢静脈からの注入には適さないか.あるいは禁止されている。
輸液デバイス 骨髄腔輸液デバイスのカテゴリはより多く.主な外国FAST輸液デバイス.骨髄輸液ガン.骨髄腔輸液デバイスに手.ストレートニードル骨輸液デバイス.ドリル骨輸液デバイスなど.そのうちのドリル骨輸液デバイスは.より安定性と信頼性があります。 輸入品の価格が高いため.中国での普及は短期的には難しい。
また.中国には関連品や代替品もあり.主に針芯付きの16～20ゲージの骨穿刺針.標準的なバタフライ針.標準的な腰椎穿刺針.ペン先骨髄内穿刺針.胸骨や腸骨の骨髄吸引針などがあり.胸椎穿刺に頭皮針を使用した成功例も報告されている。 国産品は人力で針を送り込むため.安価で実用的である。
21世紀に入り.有名な外傷・火傷の専門家であり.中国工程院の学者である盛志勇氏は.応急輸液技術を改善し.軽量で実用的な戦場や災害現場での輸液技術を開発することを提唱した。 勝院長の指導の下.筆者のグループは射出式骨髄注入装置を研究開発の対象に選び.段階的な成果を上げた。 軍用急速骨髄注入装置は.中国人民解放軍総站部衛生部の拡大臨床試験の承認を得た。 脛骨下部.橈骨遠位.前上腸骨棘.後上骨格棘などの心肺蘇生.ショック補水.骨髄穿刺など30例近くの臨床応用観察が完了し.効果は良好である。
【合併症・禁忌】骨損傷や骨質不良の場合は慎重に使用する
IOの合併症はまれであるが.以下のような報告がある。
皮下および骨膜下液腫脹。 最も一般的な原因は穿刺部位からの皮下および骨膜下液の滲出で.特に加圧注入や長時間の塗布が多い。 炭酸水素ナトリウムのような刺激性の液体の溢出は.軽症例では局所の炎症や感染.重症例では組織壊死を引き起こすことがあり.その場合はIOを中止し.局所に圧迫包帯を巻く。 文献によると.体液の滲出および浸潤による局所蜂巣炎および皮下膿瘍の発生率は0.7％である。
骨髄炎。
骨髄炎の発生率は.数十年にわたるIO治療の統計において1％を超えていません。
RosettiはIOの4,270例を報告し.骨髄炎はわずか27例.0.6％にしか発生していません。
骨折。
骨折。 まれ。
その他。 縦隔炎を伴う胸骨穿刺.骨膜下注入.骨髄損傷.不注意による関節内.局所皮膚感染.緩んだ骨ピン.折れた骨ピン.乳児の成長板損傷.敗血症.脂肪塞栓症の可能性などの報告がある。
高張液は.注入後の骨髄の組織学的およびX線学的変化に基づいて.骨髄壊死およびフィブリン沈着.骨膜反応の増加を引き起こす可能性があります。 IO副反応を起こした実験動物の組織学的検査では.胸骨の骨梁や骨髄脂肪は損傷していなかったが.造血細胞は注入後1～2日で消失または減少し.2～6週後の注入部位の骨標本では.乏突起部が線維組織に置き換わっており.上記の変化は注入部位の直径0.6cm以内にのみ見られ.肺塞栓症の機能的・組織学的証拠はなく.生理的影響は軽微であった。
結論として.骨折した骨.骨形成不全の患者.重度の骨粗鬆症の患者.穿刺部位に蜂窩織炎を発症した患者にはIOを確立すべきではなく.同じ骨への再IOは避けるべきであると結論された。