症候性骨髄腫の定義：すなわち.高カルシウム血症.腎機能不全.貧血.骨病変の 1 つ以上を伴う骨髄クローン性 b 細胞 10%以上または生検で証明された形質細胞腫。 また.骨髄クローン性形質細胞60％以上.FLC比100以上.MRI所見で骨病変1個以上を伴う。 上記のような症例は.症候性 MM と診断され.臨床治療が必要です。 SMM と症候性骨髄腫の両方において.高リスク細胞遺伝学的所見は予後に関連するのみであり. 治療の必要性の条件ではないことを特に強調すべきである。 高リスクの細胞遺伝学的異常を伴うが.症候性 MM の基準を満たさない場合であっても. 臨床治療は必要ありません。 新たに症候性骨髄腫と診断された場合.まず患者の年齢から自家末梢血造血幹細胞移植が可能かどうか を判断します。 以前は細胞機能の良し悪しが移植を受けられるかどうかの条件として用いられていたが.現在では臓器不全は自家末梢血幹細胞移植の禁忌ではないと考えられている。 自己末梢血幹細胞移植を受ける重要な臓器不全患者では.移植に伴うリスクが増加するだけである。 自家末梢血幹細胞移植の年齢制限は.一般的に65歳と学者によって認められているが.アメリカでは70歳.ヨーロッパでは75歳である。 自家末梢血幹細胞移植に適した患者に対しては.通常.新薬を含む3剤併用による導入療法を4～6コース行った後に.自家末梢血幹細胞移植が行われる。 新薬にはボルテゾミブ.レナリドミド.サリドマイドが含まれる。 新薬を含む3剤併用化学療法レジメンの有効性は類似しており.正確な組み合わせは患者ごとに選択できる。 ボルテゾミブをベースとしたレジメンは.腎不全.心筋症.血小板減少症.血栓性イベントのある患者に推奨される。 末梢神経炎の患者には.レナリドミドベースの導入療法を行うことができます。 ボルテゾミブを含む3剤併用療法は.患者の無増悪生存期間（PFS）だけでなく全生存期間（OS）も延長させることが研究で判明している。 レナリドミドを含む 3 剤併用レジメンの短期寛解率は有意に高かったものの.MPT（サリドマイド＋メルファラン＋プレドニゾン）と比較した場合.PFS と OS は延長しなかった。従って.新規に MM と診断された患者において.レナリドミドを含むレジメンの薬剤の組み合わせ. 投与量.コース数を検討し.寛解率の改善に基づいて PFS と OS を延長させることが必要である。 これまでのガイドラインでは.移植前導入療法は一般的に以下のように設定されている。 移植前の導入療法のコース数は 4 コースと定義されていましたが.最近の研究で.移植前の導入療法の 効果が移植後の長期生存と相関することが判明したため.新しい基準では導入療法のコース数を 4～6 コースと定義することが推奨されています。 4コースの導入療法で≧VGPR（very good partial remission：非常に良好な部分寛解）であれば.自家末梢血幹細胞移植（auto-PBSCT）を行うことができます。4コースの導入療法で≦PRであれば.導入療法のコース数を6コースに増やし.その後に自家末梢血幹細胞移植を行うことが推奨されます。 自己末梢血幹細胞移植に適した患者には.導入療法にアルキル化剤（メルファラン）を使用すべきではない；レナリドマイドには幹細胞を損傷する作用があり.導入療法は6コース以上使用すべきではなく.さもなければ幹細胞の採取に影響を及ぼす可能性がある。 自己幹細胞移植に適さない患者に対しては.治療方針を決定するために.患者の身体的状態に応じてスコアリングを行う必要がある。 一般的に用いられる採点基準はADL.IADL.Charlson採点システムである。 これらのスコアリングシステムに基づいて.高齢 MM 患者は良好.良好.脆弱に分類されます。 良好型患者の場合.治療レジメンと治療強度は若年患者と同様であり.平均型患者の場合.化学療法の減量が必要であり.脆弱型患者の場合.化学療法の利益対リスク比を考慮する必要があり.支持療法が治療の主軸となることが多い。 したがって.高齢患者に対する治療は機能状態スコアに従って個別に行うべきである。 移植に適さない患者に推奨される導入療法のコース数は9～12である。 急速な完全寛解を達成した患者に対しては.導入療法の回数を9回とすることができ.完全寛解を達成できなかった患者に対しては.導入療法の回数を12回とすることが望ましい。 歳以上の高齢者では.新薬を含む3剤併用療法が推奨されるが.75歳以上の患者では.3剤併用療法は新薬を含む2剤併用療法に比べてPFSとOSを延長せず.3剤併用療法は副作用が大きく.患者の忍容性が低い。