再発性膝蓋骨脱臼（RDP）は.臨床的に比較的よく見られる膝のケガで.子どものスポーツや日常生活に重大な影響を与える。 ほとんどの場合.手術が推奨される治療法です。 RDPの治療には多くの手術方法がありますが.いずれも膝蓋骨の不安定性を制御し.膝蓋骨を正常な運動軌道に戻すことを目的としています。 MPFL再建術の目的は.膝蓋骨の内側膝蓋大腿靭帯（MPFL）の安定性を回復し.その外側への転位を制限することです。 外側に限定して転位させる。 MPFLを再建するための様々な外科的アプローチが文献に報告されています。 各手術の主な違いは.使用する移植と固定の方法です。 成人のMPFL再建術では.骨端の損傷を考慮する必要がないため.ほとんどの著者が大腿骨側の髄管＋スクリュー固定を選択しています。 内側結節は解剖学的にMPFLストップに隣接した位置にあり.大腿骨外側髄路を用意することで大腿骨遠位端にダメージを与えることなくMPFLストップの大腿骨側に最大限擬態させることができます。 また.同種移植腱よりも自家腱の方が.種類や体格の面で適しています。 2008年1月から2010年7月までに.RDPの計6例（7膝）に対して.関節鏡視下手術による大転子腱移植とMPFLの再建を行い.良好な臨床結果を得たので.以下に報告する。 臨床データ I. 一般情報 このグループでは.RDP6例（うち1例は両膝）.男性2例.女性4例.年齢は10歳から14歳で.平均12歳であった。 受傷から手術までの期間は平均13ヶ月（1〜25ヶ月）であった。 対象：2回以上の膝蓋骨外側脱臼の既往を有し，そのうち少なくとも1回は病院で診察を受けた患者． 全員が術前に不安定感.圧痛.階段の上り下りでわかる踏みつけ感などを訴え.早足やジャンプなどの激しい運動ができない状態でした。 膝蓋骨脱臼は臨床検査や麻酔下で再現可能であり，3例では膝蓋骨外転テストと外転恐怖テストが陽性であった． 例外：習慣性膝蓋骨脱臼および固定性膝蓋骨脱臼.他の外科的治療による膝蓋骨脱臼.脳性麻痺やその他の神経筋病理による膝蓋骨脱臼.外科的治療を要する他の靭帯損傷との複合。 術前評価は.膝蓋骨脱臼や膝蓋骨不安定症の詳細な病歴とLysholmスコア.膝の可動性を記録する臨床検査.下肢力線とQ角の測定.膝蓋骨傾斜テスト.膝蓋骨外転テスト.外転恐怖テストなどの特殊な検査が行われます。 全例に術前に膝蓋骨側面および軸方向のX線撮影を行い.膝蓋骨外側角（LPFA）.膝蓋骨傾斜角（PTA）.脛骨結節-大腿骨滑車距離（TG-TMG）を測定した。 脛骨結節-大腿骨滑空距離（TT-TG）は.膝蓋大腿関節と大腿骨顆部の発達を理解するために使用されます。 技術的な麻酔が効いた後.膝蓋骨の可動性を評価する。 Fithianらは.膝蓋骨が完全に伸展した状態や30度屈曲した状態で側方に脱臼したとき.または.30度屈曲した状態で側方に脱臼したときに「柔らかい」または「端がない」という感覚に基づいて.膝蓋骨不安定症の診断を行うべきであると提案した。 30ºの位置では.膝蓋骨は中心から10mm以上外側に押すことができます。 1.関節鏡検査 診断用関節鏡には.標準的な関節鏡のアプローチが確立されています。 膝蓋骨の軌跡と膝蓋骨の可動性を調べます。 関節軟骨の損傷を詳細に調べ.記録します。 不安定な軟骨片がある場合は.それを取り除き.その他の損傷は対症療法で対応する必要があります。 2.外側支持帯のリリース 膝蓋骨外側支持帯が強固で.膝蓋骨が明らかに外側に傾き.インターナルスラストで大腿骨転子中心に到達できない症例には.関節鏡視下電磁ナイフで膝蓋骨をリリースします。 リリース時には膝蓋骨の内方脱臼を防ぐために大腿外側筋の膝蓋骨停止部の保護に注意を払いながら行います。 3.大腿骨内側上顆.長さ約3cm.引込筋結節で皮膚縦切開を行い.大引込筋腱の停止部を見つけ.腱腹側接合部まで近位に切り離し.引込筋腱裂を横切る大腿/動脈を保護しながら切断します。 グラフトの自由端は.2番のエチボンド非吸収性縫合糸を用いたロック縫合で閉じ.その端は牽引線として使用します。 4.MPFL膝蓋骨停止部の選択には.膝蓋骨内縁に約3cmの縦切開を行い.切開部から指で皮下組織を鈍的に分離し.膝蓋骨上極と膝蓋骨内縁をプローブして膝蓋骨トンネルを準備します。 膝蓋骨内側の縁の中央から上1/3を膝蓋骨トンネルの中心とし.4.5mmのドリルを用いて骨トンネルを形成する。 トンネルの出口は.膝蓋骨の外縁（膝蓋骨を横切るトンネル）または膝蓋骨の前面（L字型トンネル.図7）に位置することができます。 トンネルは.ドリルが関節に不用意に入り.膝蓋骨の関節軟骨を損傷しないように.ACLガイドを使ってガイドピンを設置し.ピンに沿ってドリリングすることが可能です。 グラフトが大きい場合は.トンネルを拡大することができます。 なお.L字型トンネルを使用する場合は.ボーンブリッジが折れないように.トンネルの長さを2cm以上にすることが重要です。 5.大転子腱を膝蓋骨内側の軟部組織チャンネルに通し.膝蓋骨停止部に装着して緊張させ.アイソメトリック性を評価する。 膝の屈曲と伸展を全範囲で行い.屈曲時と伸展時のグラフトの長さ変化を調べます。グラフトは.膝の屈曲時と伸展時に基本的に等尺性（長さの変化が5mm）であることが要求されます。 再建されたMPFLは.膝関節屈曲初期に膝蓋骨がスムーズに大腿骨顆に入るための「手綱」の役割を果たし.移植片が大腿骨顆に衝突したりこすれたりしないようにする必要があるのです。 移植片の膝蓋骨側を固定するときは.膝を60～90度に屈曲させ.膝蓋骨を大腿骨グライドトンネルの中心に置き.アイソメトリックアジャスター（Synthes, Paoli, Penn）を使って移植片に約5ニュートンの初期テンションを維持する必要があります。 グラフトを膝蓋骨トンネルに通した後.一時的な固定のために1針閉じます。 その後.膝を曲げ伸ばしし.膝の曲げ伸ばしの範囲に影響がないことを確認し.膝を曲げた状態で横方向に押すと.膝蓋骨は7～9mmの範囲で変位する。 移植片の張力が適切であることを確認した後.移植片を反射させ.それ自体.あるいは膝蓋骨前骨膜や膝蓋骨外側支持帯などの軟組織構造物に縫合します。 固定後.余分な腱を取り除き.膝蓋骨内側のサポートバンドと切開部を閉じます。 膝の屈曲と伸展の全範囲で膝蓋骨の軌道が正常に戻ったことを確認するために.再び関節鏡検査が行われます。 特に.膝関節屈曲開始時に.膝蓋骨がインピンジメントや障害物なしにスムーズに大腿骨グライドに入ることを確認します。 7.膝蓋腱ストップの外側半内変位 CTで測定したTT-TGが20mm以上.Q角が20度以上の症例には.脛骨近位骨膜下に配置した膝蓋腱ストップを用いて遠位転位させます。 8.MPFL再建術の術後管理とリハビリテーション計画 MPFL再建術後.4週間は長下肢ギプスで固定する必要があります（特に膝蓋腱停止の外側半内転を行った患者さん）。 大腿四頭筋の等尺性収縮は術後2日目から.屈伸運動は術後4週目から開始した。 術後3ヶ月経過後.ジョギングや軽い運動を開始することができました。 スポーツ活動を再開する際には.簡単な膝パッドや膝蓋骨安定化装具を装着して保護することができます。 膝の曲げ伸ばしの可動域と大腿四頭筋の筋力が正常に戻れば.完全な身体活動を開始できますが.通常6ヶ月かかります。 IV.術後評価 術後.患者の症状や患部膝の機能を把握し.膝蓋骨再脱臼の有無や膝蓋骨不安定感を判断し.再度Lysholm scoreを実施する。 客観的評価としては.膝関節の可動性.膝蓋骨の異常な動き.筋力.膝蓋骨外転.外転恐怖テストなどがあります。 術後は膝蓋骨の軸方向プレーンフィルムをルーチンに撮影した。 術前と術後のLysholmスコアはt検定で統計的に分析され.P < 0.01を統計的に有意な差と定義した。 結果 6例の術後経過は12ヶ月から36ヶ月.平均18ヶ月であった。 術後12ヶ月のフォローアップでは全例が正常な膝関節の可動性を取り戻し.膝蓋骨の再脱臼はなく.膝蓋骨のずれや亜脱臼の感覚もなく.Lysholm scoreは術前76.7±8.7から術後95.6±5.7に改善した（p=0.000）。extreminal thrust testおよびexternal thrust fear testでは膝屈曲0度および30度で陰性となった。 すべての患者は.膝蓋骨の内側に紐状の構造を触知することができた。 感染症.神経血管損傷.移植された腱の破裂はなかった。 患者さんは満足し.同じような外科的治療を受けたいと思ったそうです。 術後のX線写真：膝蓋骨の位置は良好で.膝蓋骨の脱臼や亜脱臼の再発はない。 RDPは10歳から17歳の女性に多くみられ.主に2回以上の膝蓋骨外側脱臼が原因で.そのほとんどは自己修復性であり.1回以上の外傷性脱臼の後に支持組織の治癒不良によって起こることもあります。 膝蓋骨不安定症の原因としては.①膝蓋骨内側支持帯の弛緩.②膝蓋骨外側支持帯の拘縮.③大腿骨上顆の低形成.④大腿骨の顆間陥没が小さい.⑤膝の大彎変形.⑥膝の後屈変形.⑦大腿骨の前彎または内旋の増加.⑧脛骨の外旋.⑨膝蓋腱停止の外反.⑩高膝蓋骨が挙げられ.このうち.③の大彎変形は膝蓋骨不安定症の原因として考えられています。 膝蓋骨の外側脱臼を防ぐ膝の受動的安定化構造は.大腿骨距骨の骨性安定化構造と膝内側の軟部組織安定化構造の2つから構成されています。 そのため.RDPの治療における外科的アプローチは.軟部組織手術と骨手術の2つに大別されます。 1915年.Albeeは転子部形成不全の概念を導入し.転子部形成不全を矯正して膝蓋骨脱臼を治療する転子部骨切り術の方法を提案した。 その後.口蓋垂形成術が導入され.口蓋垂形成不全の矯正にも使用できるようになりました。 しかし.どちらも手術の難易度が高く.再建した膝蓋大腿関節がまだフィットしないことや.関節軟骨を損傷する可能性があり.手術の成功率は低いという問題があります。 そのため.大腿骨顆部形成不全の有無にかかわらず.ほとんどの著者は治療の焦点を膝内側の軟部組織に移しています。 軟部組織の安定化構造は.MPFLにおいて最も重要であり.MPFLは内側ブロック力全体の53%から80%を占めています。 Sallayは急性膝蓋骨脱臼患者の94％がMPFL断裂であると報告し.Cofieldは外傷性膝蓋骨脱臼患者の約44％が最終的にRDPを発症すると報告している。したがって.RDP患者の大半はMPFL骨折と機能喪失を抱えており.これらの患者はまずMPFL再建による治療を受ける必要がある。 野村らは.RDPに対するMPFLの人工靭帯再建術の中間結果を報告し.96％の優秀率を示した。 我々はMPFLの再建に大集積腱の転位法を用いました。 大集積腱の停止部としての結節は解剖学的にMPFL停止部に隣接しており.大腿骨外側骨髄路を整復することで大腿骨遠位端に損傷を与えずMPFLの大腿骨外側停止部を最もよく模倣できるのです。 また.同種移植腱よりも自家腱の方が.種類や体格の面で適しています。 術中に関節鏡で膝蓋大腿関節のアライメントや運動軌跡を直接動態観察することで.病変を明確にしながら関節内病変を管理し.症状の緩和に寄与すること.低侵襲で審美性に影響がなく.切開や再ポジショニングに伴う高い組織外傷の悪影響を回避でき.早期退院が可能であることなどが挙げられます。 しかし.不必要な外側支持帯の解放は膝蓋骨の弛緩を増大させ.過度の解放は膝蓋骨の内側亜脱臼を引き起こす可能性があるため.すべてのRDPに外側膝蓋骨支持帯の解放が必要なわけではありません。 術前に膝蓋骨スライドテストが陽性で.膝蓋骨傾斜テストが陰性であった者に対して.関節鏡による外側支持帯の解放を行った。 このグループでは.4名の患者さんに外側サポートバンドのリリースが行われました。 膝伸展位でのQ角の正常値は10°～20°.平均14°であるが.Q角が大きくなると膝蓋大腿部の不安定性が増すと考えられ.本グループでは4例（5膝）でQ角20°以上.いずれも遠位膝蓋骨転位（膝蓋腱止の外側半内変位）となっている。 この研究の平均追跡期間はわずか13カ月であり.この手術の長期的な影響.移植された靭帯が子供の成長に適応できるかどうか.長期的には膝蓋大腿関節への圧迫が増して変性を引き起こす可能性があるかどうかを理解するためには.さらなる追跡調査が必要です。 以上より.小児のRDP治療において.大引け筋腱グラフトを用いた関節鏡視下手術によるMPFL再建は有効な手術法であり.初期経過観察においても満足のいく結果が得られると結論付けた。 追跡期間が短いため.この処置の長期的な効果を理解するためには.さらなる研究が必要です。