顕微鏡的多発血管炎（MPA）は.顕微鏡的
多発動脈炎とも呼ばれ.自己免疫疾患の一つである全身性の壊死性血管炎です。 主に毛細血管.小静脈.細動脈などの細い血管が侵されますが.小・中サイズの動脈も侵されることがあるため.結節性多発動脈炎との鑑別が必要です。 免疫病理学的検査では.血管壁に免疫複合体の沈着がない.あるいは少量であることが特徴です。 腎臓.肺.眼.皮膚.関節.筋肉.消化管.中枢神経系など.全身の複数の臓器が侵されます。臨床的には.壊死性糸球体腎炎が顕著な症状ですが.肺毛細管炎もよくみられます。
この病気は男性に多く.男女比は約2：1で.ほとんどが50〜60歳代で発症し.中国での正確な発症率は不明です。
I. 臨床症状
1.症状・徴候：多くは冬に発症し.上気道感染症や薬剤アレルギー様の前駆症状を呈するものが多い。 非特異的症状としては.不規則な発熱.倦怠感.皮疹.関節痛.筋肉痛.腹痛.神経炎.体重減少などがある。
(1)腎臓：約70〜80％の患者さんに腎臓の病変があり.ほぼ全員に血尿があり.約30％にタンパク尿の程度の差はありますが.高血圧は稀か軽度です。 約半数は急性腎炎症候群を呈し.壊死性半月体腎炎として現れ.早期に急性腎不全を発症します。
（2）肺：腎臓に次いで感受性の高い臓器で（約50％）.臨床的には喘息.咳.喀血.喀血として現れます。 重症例では.蛋白尿.血尿.急性腎不全.肺出血を伴う肺腎症候群として現れることがあり.肺出血性腎炎症候群（グッドパスチャー症候群.別名抗糸球体腎炎）と酷似し.後者は鑑別のために抗糸球体基底膜抗体陽性となる。
(3)消化管：腹痛.下痢.黒色便などの腸間膜血管虚血や消化管出血の症状がみられることがあります。
(4) 心臓：心不全.心膜炎.不整脈.心筋梗塞などがみられることがある。
(5)耳：耳介には耳鳴り.中耳炎.神経性難聴.眼には虹彩毛様体炎.強膜毛様体炎.ぶどう膜炎等がみられることがあります。
(6)関節：関節の腫脹・疼痛が多く.そのうち関節の滲出.滑膜の肥厚.紅斑を認める患者は10％に過ぎません。
(7)神経：約20〜25％の患者さんに神経学的病変があり.多発性神経炎.末梢神経炎.中枢神経血管炎などがあり.局所末梢感覚・運動障害.虚血性脳症などとして表れます。
（8）皮膚：約30％の患者さんに腎・皮膚血管炎症候群がみられ.紅斑.斑点状皮疹.赤色疼痛結節.湿疹.じんま疹などの典型的な皮膚症状がみられます。
2.臨床検査
(1)一般臨床検査：白血球増加.血小板増加などや出血に不釣り合いな貧血.血沈増加.CRP増加.リウマトイド因子陽性.ガンマグロブリン増加.蛋白尿.血尿.血液尿素窒素.クレアチニン増加.などです。
（2）抗好中球細胞質抗体（ANCA）：病気の診断.疾患活動性のモニタリング.再発の予測に重要な血清学的指標で.陽性率は50～80％.その数値は通常血管炎の活動性と相関しています。ANCAが標的とする2大抗原はセリンです。 MPO-ANCAはpANCA（核周囲）とも呼ばれ.MPAの70％で陽性となる。PR3-ANCAはcANCA（細胞質）とも呼ばれ.ウェゲナー肉芽腫症で見られるが.腎外症状のない壊死性半月体型糸球体腎炎の患者の20～30％がPR3-ANCA陽性とされる。
(3) 腎生検：病理学的特徴として.糸球体毛細血管叢の分節性フィブリノイド壊死.血栓症.半月体形成.壊死した分節内や周囲に時々大量の好中球の浸潤を認めます。 免疫学的検査では.免疫グロブリンが沈着しないか.まばらにしか沈着せず.まれに免疫複合体が沈着することがあり.診断上重要である。 肺組織生検では.肺毛細血管炎と線維化を認め.免疫複合体の沈着はないか.あってもごくわずかである。
II.診断のポイント
本疾患には統一された診断基準はなく.以下の条件がMPAの診断に有用であるとされている。
1.中高年.主に男性.
2.上記の発症前駆症状がある.
3.腎障害の症状：蛋白尿.血尿または（および）急性腎不全.
4.肺または肺-腎症候群の臨床症状がある.
5.関節.眼.耳.心臓.消化管など全身の様々な器官に病変が認められる.
6.p-ANCAが陽性.
7.p-ANCAが陽性.
8.p-ANCAが陽性でありながら.
8.p-ANCAが陰性である.
9.p-ANCAは.
8….
8.PNPがある.
9. > 6.p-ANCA陽性；
7.腎臓や肺の生検が診断に役立つ場合がある。
3.鑑別診断
1.結節性多発動脈炎（PAN）：主に中・小動脈を侵し.毛細血管.小静脈.細動脈は侵されない。 腎障害は.腎血管炎.腎梗塞.微小動脈瘤が特徴で.急性腎炎や肺出血は伴わない。 末梢神経障害が多く（50〜80％）.約20〜30％に皮膚病変があり.動脈に沿って群発する有痛性の紅斑性皮下結節として現れる。 ANCAは陽性となる頻度は低く（20％未満）.血管造影では小中動脈の壁の生検で微小血管瘤.狭窄.炎症細胞浸潤が見られる。
2.アレルギー性肉芽腫性血管炎（Churg-Strass症候群）：中小血管を侵す全身性の血管炎で.血管外肉芽腫形成と好酸球増多を伴い.患者はアレルギー性鼻炎.鼻ポリープ.喘息をしばしば認めます。 ANCAが陽性の場合もあるが.pANCAが陽性になることが多い。
3.ウェゲナー肉芽腫症：本症は壊死性肉芽腫性血管炎で.小動脈.静脈.毛細血管.時に大動脈を侵し.臨床症状は上・下気道の壊死性肉芽腫.全身壊死性血管炎.糸球体腎炎.重症の場合は肺・腎臓 症候群.cANCA陽性（活動期で88％～96％陽性）。
4.肺出血-腎炎症候群（グッドパスチャー症候群）：肺出血と急性腎炎.抗糸球体基底膜抗体陽性.腎病理で見られる基底膜の著しい免疫複合体沈着を特徴とする。
5.ループス腎炎：典型的なSLEの症状に加えてタンパク尿があり.腎生検で様々な免疫複合体が多数認められ.MPAと区別して診断されます。
IV.治療プロトコールと原則
治療は寛解導入.寛解維持.再発治療の3段階に分けられる。
1.寛解導入・維持期の治療
(1) グルココルチコイド：プレドニゾン（ロング）1mg/（kg・d）朝または分割投与.通常4~8週間後に減量.寛解後は維持量で治療.維持量に個人差がある。 2年以上の維持療法には少量のプレドニゾン（ロング）（10～20mg/d）が推奨される。 重症で腎機能低下が進行している患者には.メチルプレドニゾロン（Long）ショック療法を1回0.5～1.0g.1日1回または隔日で3回静脈内投与し.必要に応じて1週間後に反復投与することができる。 ホルモン療法中は副作用の予防と管理に注意する。 プレドニゾン単独での治療は寛解率が低下し.再発率が上昇するため好ましくありません。
（2）シクロホスファミド（CYC）：通常2～3mg/(kg.d)を12週間経口投与することが可能です。 CYCは.0.5〜1g/O体表面積を月1回.6ヶ月間.点滴ショック療法が可能で.重症例では投与間隔を2〜3週間に短縮でき.その後3ヶ月ごとに1〜2年（以上）病状が安定するまで投与を中止し.経過観察することが可能です。 経口副作用はショック療法より高い。 投与中は血液検査や肝機能・腎機能のモニターが必要です。
（3）アザチオプリン：CYCの長期使用は副作用が多いため.寛解が得られたら（通常4～6カ月後）導入療法をアザチオプリンに切り替え.1～2mg/（kg・d）経口投与で.少なくとも1年間維持することも可能です。 副作用に注意する必要があります。
（4）ミコフェノール酸塩：寛解維持と再発MPAの治療にミコフェノール酸塩1.0～1.5g/dを投与すると一定の効果があるが.データが少なく.投与中止は再発を引き起こす可能性がある。
（5）メトトレキサート（MTX）：MTX5-25mg/週1回.経口または静脈内投与が有効との報告があり.副作用に注意する必要がある。
（6）ガンマグロブリン：高用量のガンマグロブリン静注（IVIG
0.4g/(kg.d), 3-5dを1クールとして）が用いられ.一部の患者には有効ですが高価です。 共存する感染症や虚弱体質.重篤な疾患により.グルココルチコイドや細胞毒性薬剤の使用が不可能な場合に.単独または組み合わせて使用することが可能です。
（7）特異的免疫吸着法：特異的抗原結合樹脂を塗布し.患者の血清から対応するANCAを吸着させる方法です。
2.劇症型MPAの治療：この時.肺腎不全を起こすことがあり.多くの場合.大量の肺胞出血と急速な腎機能の悪化を伴うため.プレドニゾン（ロング）とCYCショック療法の併用.および血漿交換療法による支持的対症療法で治療することができる。 血漿交換は1日1回.2～4リットルの血漿を投与し.その後.適宜.隔日または数日おきに行います。 一部の患者さんには有効ですが.費用が高く.出血や感染などの副作用があります。 血漿交換はクレアチニンや尿素窒素などの低分子の除去には効果がないため.患者さんの血中クレアチニンが著しく上昇している場合は血液透析を併用することが望ましいとされています。 ただし.尿毒症期に入った患者さんでは.薬剤の反応が悪く.副作用もかなり多くなるため.免疫抑制剤や細胞障害性薬剤を使い続けるかどうかは議論のあるところです。
3.再発の治療：免疫抑制剤中止後.ほとんどの患者さんは再発する可能性があります。 CYCは再発を予防するものではありません。 初期治療中に軽度の再発が起こった場合は.一時的にプレドニンを増量してコントロールし.治療がうまくいかない場合は血漿交換を行うこともあります。
4.透析・腎移植：末期腎不全に陥ると.維持透析に頼るか腎移植を受ける必要があり.腎移植後もごく少数ながら再発する患者さんがいます。
5.その他：腎障害のある患者さんでは.血圧を正常範囲内に厳格にコントロールし.アンジオテンシン変換酵素阻害薬やアンジオテンシンII受容体拮抗薬が推奨されます。
V. 予後
グルココルチコイドに免疫抑制剤を併用した治療後の1年生存率は80％～100％で.5年生存率は未治療時の10％から約70％～80％に上昇した。 予後は.患者さんの年齢.来院時のクレアチニン値.肺出血の有無と密接に関係しています。 腎炎の進行が速いため.早期かつ積極的な治療が不可欠です。