I. 概要
1.顕微鏡的多発血管炎（MPA）は.主に小血管を侵し.腎臓.皮膚.肺などの臓器の小動脈.細動脈.毛細血管.細静脈を侵す全身性の壊死性血管炎である。 壊死性糸球体腎炎や肺毛細血管炎を呈することが多い。
2.1990年の米国リウマチ学会（ACR）の血管炎分類基準では.MPAは別に記載されていなかったため.MPAは主に結節性多発動脈炎.まれにウェゲナー肉芽腫症（WG）に分類されてきました。
3.現在.MPAは免疫複合体沈着がほとんどない全身性の壊死性血管炎として別に考えられており.壊死性糸球体腎炎や肺の毛細血管炎によく見られる。 1993年のChapelHill Conferenceでは.MPAを免疫複合体沈着がない主に小血管（毛細管.細静脈.細動脈など）に関わる壊死性血管炎と定義している。
4.結節性多発動脈炎（PAN）との違いは.前者は微小動脈.毛細血管.微小静脈などの小血管の血管炎を欠くことです。
5.男性に多く.男女比は約2：1.50〜60歳での発症がほとんどで.海外での発症率は（1〜3）/10万人.中国での発症率はまだ不明です。
II.病因と病態
MPAの病因は不明ですが.ANCAが直接または間接的に血管障害を引き起こすと考えられています。 また.サイトメガロウイルスや細菌感染との関連も示唆されている。
III.病理
1.肺：主に毛細血管炎.びまん性肺胞出血.肺胞中隔および間質への好中球浸潤.核塵が見られることがあり.間質には赤血球が含まれることがある。 小血管内血栓症やフィブリノイド壊死性毛細血管炎はまれです。
2.腎臓：分節性.血栓性.壊死性糸球体腎炎で.糸球体隔壁や肺胞隔壁に免疫複合体がまばら.あるいは潜んでいることがあります。
3.皮膚や他の臓器にも血管炎が見られることがあります。
MPAの発症率は女性より男性の方がやや高く.男女比は1対1.8対1です。 症状は.間欠的な紫斑.軽度の腎障害.間欠的な喀血が特徴的です。 典型的な症例では.皮膚-肺-腎の臨床像が見られます。
1.全身症状：
発熱.倦怠感.食欲不振.関節痛.体重減少がみられることがあります。
2.皮膚症状：
様々な発疹が現れるが.紫斑や触知可能なうっ血性の斑点が最も一般的である。 また.網目状のあざ.皮膚潰瘍.皮膚壊死.壊疽や四肢の虚血.壊死性結節.じんま疹.血管炎に伴うじんま疹がしばしば24時間以上持続することがある。 (腎臓・皮膚血管炎症候群を発症する患者も30％います。典型的な皮膚症状は.紅斑.斑状皮疹.赤色疼痛性結節.湿疹.じんま疹などです。）
3.腎障害：
最も一般的な臨床症状で.ほとんどの患者さんが蛋白尿.血尿.様々な尿細管パターン.水腫.腎高血圧などを認めます。一部の患者さんは腎不全を起こし.徐々に悪化して腎不全となることもあります。 しかし.ごく稀に腎臓に病変がない患者さんもいます。
4.肺障害：
(1)腎臓に次いで影響を受けやすい臓器で.半数の患者さんに肺胞壁毛細血管炎.12％～29％にはびまん性の肺胞出血が起こります。
(2) 臨床症状は.喘息.咳.喀血.血痰の喀出.検査で呼吸困難がみられ.肺で織姫の臭いがすることがあります。 また.肺胞出血を基盤として.肺の間質性線維化を起こす患者もいる。
5.神経系：
患者の中には.多発性単神経炎や多発性神経障害などの神経障害の症状を持つ者もおり.また.しばしば発作として現れる中枢神経系の病変を持つ場合もある。
6.消化器系：
消化管も侵され.消化管の小血管の炎症や血栓による虚血で.消化管出血や膵炎.腹痛.重症の場合は穿孔などの症状が現れます。
7.循環器系：
また.胸痛や心不全症状があり.高血圧.心筋梗塞.心膜炎として臨床的に見られる患者もいます。
8.その他：
また.副鼻腔炎など耳鼻咽喉科の症状がある患者さんもおり.この時はWGと混同しやすくなっています。 また.少数ですが.関節炎.関節痛.睾丸炎による精巣痛を伴うこともあります。 眼症状としては.目の充血や痛み.視力低下があり.眼科検査では網膜出血.強膜炎.ぶどう膜炎などが見られる。
V. 臨床検査
1.定期検査：赤血球沈降速度（ESR）.CRPの上昇など急性炎症の指標となり.患者によっては貧血.白血球増加.血小板減少が見られる。 腎臓病変がある場合は.蛋白尿.顕微鏡的血尿.赤血球尿細管症がみられ.血清クレアチニン値.尿素窒素値が上昇する。
2.抗好中球細胞質抗体（ANCA）：
(1) MPA患者の約80％がANCA陽性であり.MPAの診断基準として重要であるとともに.疾患活動性のモニタリングや再発の予測に重要な血清学的指標であり.通常その価数は血管炎の活動性と相関している。 また.肺病変を有する者に多くみられるmyeloperoxidase（MPO）-ANCA（核周囲-ANCA）が約60％.抗Proteinase-3（PR3）-ANCA（細胞質-ANCA）が約40％の患者に陽性である。
（2）抗カルジオリピン抗体（ACI）は約40％に認められ.抗核抗体やリウマトイド因子（RF）が陽性となる患者も少数ながら存在します。
3.画像変化：
早期の胸部X線では.非特徴的な肺浸潤陰影や小水泡性浸潤陰影.両側不規則結節性ラメラ影.肺胞は稀.肺胞毛膜炎や肺出血に続発するびまん性の実質的浸潤陰影が認められることがあります。 中・後期には肺の間質性線維化が見られることもある。
4.生検病理：腎臓.皮膚.肺.消化管の病変
(1) 病理の特徴は.壊死性肉芽腫性炎症のない小血管の分節性フィブリノイド壊死.小動脈.細動脈.毛細血管.静脈の壁に多核白血球と単球の浸潤があり.血栓を伴うこともあります。 毛細血管後の微小静脈に白血球破砕性肉芽腫性血管炎が見られる。
(2)腎病理は.糸球体毛細血管叢の断片的なフィブリノイド壊死.血栓症.三日月形成を特徴とし.壊死した断片内や周辺には.時に大量の好中球の浸潤がみられます。
免疫学的検査では.免疫グロブリンが沈着しないか.まばらにしか沈着せず.ごくまれに免疫複合体が沈着することがあり.診断上重要である。
(3)肺組織生検では.肺毛細血管炎と線維化を認め.免疫複合体の沈着はないか.あってもごくわずかです。
(4) 筋肉と腓骨神経の生検では.小から中サイズの動脈の壊死性血管炎が見られます。
VI.診断
1.本疾患の診断に統一した基準はない。 肺病変を伴う全身障害.腎病変.触知可能な紫斑の存在.特にMPO-ANCAも陽性の場合はMPAの診断を検討する必要がある。 腎生検や皮膚・内臓生検はMPAの診断に有用である。 患者によっては.感染性心内膜炎を除外する必要がある。 PANやWCとの鑑別が必要であり.診断が確定するまでに時間がかかる。
2.MPAの診断に有用なのは.
①中高年.男性に多い.
②上記の発症前兆症状がある.
③腎障害の発現：蛋白尿.血尿.（および）急性腎不全など.
④肺・腎症候群の臨床症状がある（肺・腎症候群の発現：蛋白尿.血尿.急性腎不全）.
⑤肺・腎症候群の発現：急性腎臓障害.急性腎不全など.
⑥肺の障害：肺の障害の発現.急性腎不全.および）である。
④肺・腎症候群の臨床症状（肺・腎症候群の症状：蛋白尿.血尿.急性腎不全.肺出血など）を伴う場合
⑤消化器.心臓.眼.耳.関節など全身臓器の病変を伴う場合
⑥pANCA陽性の場合
⑦腎・肺生検が診断に有用な場合。
VII.鑑別診断
1.結節性多発動脈炎（PAN）：
主に中・小動脈に発症し.毛細血管.小静脈.細動脈には発症せず.壊死性血管炎で肉芽腫も少なく.腎障害は腎血管炎.腎梗塞.細動脈瘤で急性腎炎や肺出血は認めない。 末梢神経障害はよく見られます（50〜80％）。 ANCAが陽性となることは稀です。
2.アレルギー性肉芽腫性血管炎（CSS）：
血管外肉芽腫形成と好酸球増多を伴う中小血管の全身性血管炎で.患者はしばしばアレルギー性鼻炎.鼻ポリープ.喘息を伴い.その結果.以下のような症状を呈します。 肺や腎臓への浸潤.それに伴う症状で.ANCA陽性の場合もありますが.核周囲ANCA陽性が最も多くなっています。
3.WG：
本症は壊死性肉芽腫性血管炎で.小動脈.静脈.毛細血管.時に大動脈にも浸潤します。 陽性率は88％〜96％）。
4.肺出血性腎炎症候群（Goodpasture症候群）：肺出血と急性腎炎を特徴とし.抗糸球体基底膜抗体が陽性で.腎病理検査で基底膜に多数の免疫複合体沈着が見られます。 5.ループス腎炎：SLE特有の症状に加えて診断のためのタンパク尿があり.腎生検で多数の種々の免疫複合体の沈着を認めます。 5.5ループス腎炎：典型的なSLEの症状に加えて.タンパク尿があれば診断できます。
VIII.治療方針と原則
治療は.導入期.寛解維持期.再発治療期の3期に分けられる。
1.導入期と寛解維持期の治療
（1）グルココルチコイド：
プレドニゾン（ロング）1mg? kg-1? d-1, 朝投与または分割投与.通常4～8週間後に減量.寛解を待って維持量治療.維持量には個人差があります。 2年以上の維持療法には少量のプレドニゾン（ロング）（10～20mg/日）が推奨されます。 重症で腎機能低下が進行している患者には.メチルプレドニゾロンショック療法として.1回0.5～1.0gを1日1回または隔日に点滴し.3回コースとし.必要に応じて1週間後に反復投与することが可能である。 ホルモン療法中は副作用の予防とコントロールに注意する。 プレドニゾン単独での治療は.寛解率が低下し.再発率が上昇するため.好ましくありません。
(2)シクロホスファミド：
通常2～3mg?kg-1?d-1を2週間かけて経口投与します。 また.シクロホスファミドとして体表面積0.5-1g/m2を月1回.6カ月間静脈内投与し.重症例では投与間隔を2-3週間に短縮し.その後3カ月に1回.病状が安定し1-2年（あるいはそれ以上）経過を見て中止できるまで投与することが可能です。 経口副作用はショック療法より高い。 投与期間中は血液検査.肝機能・腎機能のモニターが必要です。
（3）アザチオプリン：
シクロホスファミドの長期使用による副作用が多いため.導入療法で寛解が得られたら（通常4～6カ月後）.アザチオプリンを1～2mg? kg-1?d-1 経口で切り替え.少なくとも1年間維持することも可能である。 副作用に注意する必要があります。
（4）ミコフェノール酸塩：寛解維持と再発MPAの治療に1.0～1.5g/日を投与し.一定の効果はあるが.情報が少なく.中止すると再発の可能性がある。
（5）メトトレキサート：メトトレキサート5～25mgを週1回.経口または静脈内投与で有効との報告があり.副作用に注意する必要がある。
（6）ガンマグロブリン：
高用量ガンマグロブリン静注（IVIC）0.4g?kg-1d-1を1クールとして3～5d使用し.一部の患者には有効であることが報告されています。 共存する感染症や虚弱体質.重篤な疾患によりグルココルチコイドや細胞毒性薬剤が使用できない場合に.単独または併用で使用することができる。
(7)血漿交換：
診断時にすでに透析を受けている患者さんには有効な場合があります。 血漿交換の使用は.情報が不十分であるため.臨床経験に基づくところが大きく.血漿交換に伴うリスク（深部静脈ライン留置に伴う合併症.感染症など）を潜在的な利益と慎重に比較検討する必要がある。 血漿交換は.抗糸球体基底膜抗体を併発している場合.重度の肺胞出血がある場合.急性期における重度の腎臓病変がある場合に検討されます。
（8）生物学的製剤：
腫瘍壊死因子（TNF）-α.CD20などに対するモノクローナル抗体は.主に通常治療後の難治性患者や多発性再発患者に使用され.一部の患者では良好な結果が得られるが.究極の効果を確認するためにはより多くの臨床データが必要である。
2.劇症型MPAの治療
肺不全.腎不全.しばしば大量の肺胞出血と急速な腎機能悪化を伴うことがあり.メチルプレドニゾロンとシクロホスファミドのショック療法を併用し.さらに血漿交換療法による支持的対症療法を行うことがあります。 血漿交換は1回に2～4L.1日1回で数日間.その後は1日おきまたは数日おきに適宜行われます。 この療法は一部の患者さんに有効で.出血や感染などの副作用があります。 血漿交換はクレアチニンや尿素窒素などの低分子毒素の除去効果が低いので.血中クレアチニンが著しく上昇している場合は血液透析療法を併用することが望ましいとされています。
3.透析・腎移植
末期腎不全に入ると維持透析や腎移植に頼らざるを得ない患者さんが少なからずおり.腎移植後もごく少数ですが再発することがあります。
4.その他
腎障害のある患者さんでは血圧を正常範囲内に厳格にコントロールする必要があり.アンジオテンシン変換酵素阻害薬やアンジオテンシンII受容体拮抗薬が推奨される。
IX.予後
MPA患者の90％は治療により改善し.75％は完全寛解を達成し.約30％は1-2年後に再発する。 本疾患の治療後の2年および5年生存率は.それぞれ約75％および74％である。 PANと同様.本疾患の主な死因は.コントロール不能な疾患活動性.腎不全.二次感染や肺病変です。 MPA の ANCA 力価は疾患活動性との相関が低い。