NCCN胃癌診療ガイドライン2009年版のアップデートに関する議論では.引き続き.胃癌の治療の枠組みは.多職種連携と正しい評価・病期分類に基づくものであることを述べました。 胃がんの初期診断は.まず内視鏡検査や全身検査を組み合わせた画像診断など.さまざまなツールを用いてエビデンスに基づいた医療を行い.その後.病期診断.全体計画後の治療決定の絞り込みを行います。
概要］
早期胃がんについては.ガイドライン2009年版ではT1病期をT1aとT1bに細分化し.in situ（Tis）またはT1a胃がんは内視鏡的粘膜切除術または手術単独で.局所進行胃がんは腹腔鏡による腹膜播種評価でより正確な病期を検討し.適切な治療ができるようにしました。
根治的な外科治療については.中国の専門家は今でも局所進行性胃癌の患者さんにはD2手術（distal radical gastric cancer）を標準術式として推奨しています。 2009年版のガイドラインでは.引き続き.外科的治療後に患者の状態を再評価し.患者の病期.手術方法.術後の回復状況に基づいて治療法を選択することが強調されています。 ピロリ菌（Hp）を合併した早期胃癌では.Hp感染を除去する術後治療を行う必要があります（図1.図2）。
[ネオアジュバント療法】です。］
周術期治療については.2009年版のガイドラインでも胃がん切除前のネオアジュバント療法が推奨されています。 MAGIC試験により.切除可能な胃がん患者の治療において.術前ネオアジュバント化学療法が標準治療として位置づけられるようになったのです。 化学療法レジメンの選択については.ECF（エピルビシン＋シスプラチン＋5-FU）レジメン以外に.ECX（エピルビシン＋シスプラチン＋カペシタビン）.EOF（エピルビシン／オキサリプラチン＋5-FU）.EOX（エピルビシン＋オキサリプラチン＋カペシタビン）などの修正レジメンも良い選択肢となることが.リアル2試験の結果から分かっている。
[術後補助療法】です。］
ネオアジュバント化学療法を受けなかったII/III期の胃がんには.術後補助化学療法が推奨されます。
しかし.術前にECFレジメンや他の修正レジメンによるネオアジュバント化学療法を受けなかった患者が.術後にアジュバント化学療法を受けるべきかどうかについては.長年の論争がある。 日本のJCOG研究では.ステージII-IIIの胃がんに対する統一D2根治手術後の術後補助化学療法レジメンとしてS-1を単独で使用し.術後補助化学療法を行った患者の3年生存率は手術のみのグループに比べ10％増加しました。 しかし.手術後のアジュバント化学療法単独の有用性については欧米のコンセンサスは得られていない。2008年に2つのメタアナリシスが発表され.それぞれ15.3212.23.4919の臨床無作為化試験が含まれ.症例数が多い。 その結果.手術後にアジュバント化学療法を実施した患者さんでは.手術単独と比較して.3年生存率.無増悪生存率.再発率が改善する傾向が認められました。
D1以上の胃がんに対する根治的手術後の患者さんに対する補助化学療法について.12のRCTを含む最近のメタ分析が2009年に発表され.手術後の補助化学療法は手術単独に比べ死亡リスクを22％減少させることが示されました。 今回のメタアナリシスでは.日本の研究は4件のみで.残りの8件は欧州の研究であったが.T1期患者のみを含む研究やD0期手術のみの研究を除外した厳しい抽出基準により.現在の臨床現場に即した.より信頼性の高い.より示唆に富む結果を得ることができたと考える。
したがって.ECFレジメンや他の修正レジメンで術前新アジュバント化学療法を受けなかったII/III期の患者については.中国の委員会は術後補助化学療法を受けるべきだと考えており.この考え方は米国の専門家も暫定的に支持している。
しかし.さまざまな術後補助化学療法のメタ研究に含まれる補助化学療法レジメンは複雑であるため.標準的な術後補助化学療法レジメンはまだ知られていない。 進行胃癌における安全かつ有効なレジメンは.MAGIC試験モデルを参考に.ECFレジメン.修正ECFレジメン.シスプラチンやオキサリプラチンとフルオロウラシル系薬剤との併用.また.早期高齢患者にはフルオロウラシル系経口剤を単剤で使用し補助化学療法を選択することが可能です。 同時に.患者さんには.大規模なランダム化比較試験で検証可能な最適な治療レジメンやモダリティを探るための臨床研究への参加を促すことができます。
D0/D1の術後胃癌患者には術後補助放射線療法が推奨される
米国で行われたINT116試験で.術後補助放射線治療の役割が確立されました。 しかし.この試験に含まれる症例の90％以上はD0/D1切除であり.D2根治手術はD0/D1手術後とは異なる再発・転移のパターンを示すものです。 米国では.D0/D1胃癌のルーチン根治手術後の胃・術野リンパ節残存再発率は72％.オランダでは.D1根治手術後の術野局所再発による死亡率は36％.D2根治手術は27％に減少.日本・韓国・中国の臨床追跡データでは.D2根治術後の胃・局所リンパ節残存再発は約25％にとどまり.腹膜播種や リンパ節転移は予後に大きく影響した。
これらの臨床観察の結果から.根治的D2手術後の局所再発は長期生存に大きな影響を与える要因ではなく.術後放射線治療が根治的D2手術後の患者の長期生存を改善するかどうかは.まだ検討の余地があることが示唆された。 一方.韓国の学者は.2009年の米国臨床腫瘍学会（ASCO）の消化器腫瘍シンポジウムで.D2スタイルの手術を受けた胃がん患者を対象とした無作為化比較臨床試験の結果を報告した。 本研究では.XPレジメン（カペシタビン＋シスプラチン）に放射線療法を併用した群と.XPレジメン単独で術後補助化学療法を行った群に分けました。 今回の会議では.2つの治療群の安全性を予備的に比較した結果が報告されましたが.生存率の差については今後の追跡調査が必要で.2〜3年後に結果が公表されると思われます。
当面は.D0/D1手術後の胃がん患者（中国ではまだほとんど治療されていない）については.術後放射線治療が可能で.それ以外は術後補助化学療法が行われる。
進行性胃癌に対する緩和化学療法】について］
カテゴリー2BではFPレジメンが推奨され.この3剤併用はより毒性が高い
FP（5-フルオロウラシル静注＋シスプラチン）レジメンは.Karnofsky（KPS）スコア60以上またはECOG全身状態スコア2以下の再発・転移性進行胃がん患者において.20～30％の客観的寛解率（RR）と8～9ヶ月の全生存期間（OS）が得られるとされています。 中国では基本的な健康保険に制限があるため.このレジメンはカテゴリー2Bで推奨されるレジメンの1つであることに変わりはない。 このレジメンにepirubicin（ECFレジメン）やdocetaxel（DCFレジメン）を追加すると.RRが約10％～20％.OSが1～2ヶ月増加するが.胃癌に対する3剤併用療法では副作用の発現率が高くなる。
XPレジメンがクラス2A推奨に
2008年にNew England Journal of Medicine誌に掲載されたREAL-2試験では.ECFレジメンとその代替療法3種の有効性を2×2分析で比較しました。 その結果.EOX療法群はECF療法群に比べ.OSが最長（11.2ヶ月）で.OS（9.9ヶ月）も有意に良好でした。 ML17032試験では.XP（capecitabine＋cisplatin）レジメンはRR.無増悪生存期間（PFS）やOSにおいて優位であると改めて示唆されています。 中国の胃がん患者さんにおけるXPレジメンの有効性と安全性は.中国での一連の臨床試験の結果で確認されているため.2009年中国版ガイドラインでは.5-FUとシスプラチンをカペシタビンに置き換えるレジメンはクラス2Aとして推奨されています。
カテゴリー2Bとして推奨される複数の治療法
無作為化比較試験において.5-FUとoxaliplatinの併用はシスプラチンと同等であるが.安全性プロファイルが優れていることが示された。 DCFはCFと比較してRRとOSを改善するが毒性が著しく上昇する。一方.Paclitaxelはdocetaxelと同等の有効性と骨髄毒性が低く.進行胃がんに対する化学療法としてPaclitaxelベースの組み合わせがオプションになりつつある。 その他の選択肢としては.イリノテカンがありますが.まだ臨床的な検証のための拡大がなされておらず.現在はカテゴリー2Bとしてのみ推奨されています。
S-1は進行性胃がんには推奨されません。
5-FUの前駆体であるテガフールを有効成分とする経口フルオロウラシル製剤S-1は.米国で実施されたランダム化比較試験において安全性プロファイルが優れているが.シスプラチンとの併用で5-FUとの併用よりも有効性や生存率の優位性を示す結果とはならず.その至適用量や臨床効果についてさらなる探索が必要であるとしている。 中国での市販前臨床試験でも.日本での臨床試験結果と同様に.S-1とシスプラチンの併用療法がFP療法よりも優れていることが最初に示されています。 しかし.S-1は中国ではまだ販売されていないため.その有効性を検証するためにはより多くの臨床経験とより多くの臨床試験が必要であり.今回のガイドラインでは.中国の専門家は進行胃がん患者に対してS-1を推奨しないとしている。
現在の複数の化学療法レジメンを通して.再発転移性胃癌の効率は35~45%に維持され.PFSは約4~6ヶ月.OSは9~11ヶ月で.ブレークスルーは達成されていない。 したがって.胃癌患者は.特に標的薬.新しい最適化プロトコルと個人化治療の臨床研究に参加することが将来的に推奨・奨励されている。
展望】：標的薬剤と個別化治療
異なる標的薬の組み合わせは.現在の標準治療を変えるかもしれない
腫瘍学会では.胃がんに対する複数の標的治療レジメンが試行され始めています。 上皮成長因子低分子チロシンキナーゼ阻害剤（EGFR-TKI）など.いくつかのクラスの標的薬は.現在.胃がんには効果がないと見られています。 進行胃がんに対するベバシズマブと修正DCFレジメン（FOLFOXレジメンと低用量ドセタキセルの併用療法）の最近の研究では.RR.PFS.OSがそれぞれ64%.12ヵ月.16ヵ月と目覚しい結果が得られています。
胃がんの約50％に発現していることが知られているヒト上皮成長因子受容体2（HER2）を標的とした化学療法とトラスツズマブの併用療法が最近成果を上げています。 また.中国では.XPレジメンと異なる標的薬（cetuximab.bevacizumabなど）との併用療法の有効性を検討する研究がいくつか行われています。 これらの研究が.近い将来.現在の胃がん治療の標準を変えるような新しいブレークスルーにつながる可能性があると考えています。
新しいレジメンの最適化と腫瘍マーカーが研究のホットトピックに
また.バイオレットシャツをベースにした2剤併用療法を毎週または隔週で投与するなど.新しいレジメンの最適な選択も.進行胃がん治療のホットトピックの一つになっています。 最も重要なことは.胃がんを個別化した治療法で治療しようとする研究がすでに始まっていることです。例えば.ヌクレオチド除去修復交差相補遺伝子1（ERCC-1）やマイクロチューブリンなどの分子マーカーがプラチナやパクリタキセル薬による化学療法の指針となり.胃がん組織におけるチミジル酸合成酵素（TS）.チミジンホスホリラーゼ（TP）やジヒドロピリミジン脱水素酵素（DPD）の発現濃度は.フルオロウラシルに基づく薬剤の指針となり.胃の治療法もまた個別化が可能です の応用など.まだコンセンサスが得られておらず.臨床的な指針が得られていないものの.将来的に生成されると考えられている腫瘍マーカーも含まれており.まさに個別化治療の目標が実現されています。