糖尿病性末梢神経障害（DPN）は.糖尿病の一般的な合併症であり.末梢神経障害の最も重要な原因の一つで.人間の健康に深刻なリスクをもたらす。DPNは.足潰瘍の病態生理経路を開始し.切断の重要な原因.患者のQOLの大きな要因.社会と家族への大きな経済負担となる.漸次進行するプロセスである[1]。 リスクのある人を早期に発見し.教育し.適切なフットケアを行うことで.潰瘍やそれに伴う切断を減らし.障害や死亡率を軽減することができます。 糖尿病の認知度が高まっているにもかかわらず.DPNには十分な注意が払われておらず.DPNの診断や管理にはまだ多くの誤解があるため.十分に理解することが必要です。 A. DPNの有病率を客観的に把握すること 文献を調べてみると.DPNの有病率に関する報告は.低いもので10％以下.高いものでは90％以上と.大きな差があることがわかる。 不可解な感じがします。 実際.DPNの有病率に関する統計は.民族や地理的な違いだけでなく.さまざまな要因に影響されるため.その理由は容易に理解できます。 まず.DPNの診断基準は世界的に統一されていないため.DPNの症例に関する統計は国ごとに統一されていない。 最後に.末梢神経障害の検出方法は様々で.臨床症状や（および）身体所見のみによるもの.臨床検査（神経伝導速度など）によるものがあり.明らかに診断感度に差がある。 同じ臨床検査（神経伝導速度など）を適用しても.関与する神経の数や神経障害と判断するために必要な速度低下の閾値が異なるため.統計的な差は避けられない。 DPNの有病率にばらつきがあるのは.様々な要因によるものであることは明らかです。 統計的な結果がどうであれ.DPNが高い有病率であることは間違いないでしょう。 精密検査によりII型糖尿病と診断された時点で.DPNは最大10％に認められると報告されています[2]。病気の進行に伴い.DPNの有病率は年々増加し.年間の発生率は約2％[3]。発症10年後の総有病率は50％に達することもあると報告されています[4]。 DPNは.糖尿病の合併症として非常に頻度の高い疾患であり.十分な注意が必要であり.すべての糖尿病患者に対してDPNを発見するための慎重なスクリーニングが必要です。 DPNの症状は多数かつ複雑であり.急性または慢性に経過し.感覚神経.運動神経.自律神経を含む局所または拡散性の場合があり.慢性感覚神経障害が最もよくみられます。 運動神経障害.特に遠位多発性神経障害が最も多く見られます。 症状は左右対称で.感覚神経.運動神経.自律神経.脳神経を含むびまん性です。 感覚症状は四肢の痛みが主で.夕方になるとより強くなりますが.しびれ.侵害受容性過敏症.痛覚過敏症なども含まれます。 運動症状としては.四肢の脱力.柔軟性のない細かい動き.シャカシャカとした不安定な歩き方などがあります。 DPNでは軸索の長さに依存した損傷パターンがあるため.軸索が長いほど損傷しやすく.四肢遠位部で症状が重くなる傾向があります。 自律神経症状には.発汗過多.唾液分泌過多.めまい.頻脈.姿勢低下.嘔吐.下痢.尿失禁.性機能障害などがあります。 非対称型DPNは頻度が少なく.肘部管症候群（尺側神経障害）.手根管症候群（正中神経障害）.脳神経障害（主にIII.IV.VI.VII対脳神経）等の単神経障害.より急性発症で血糖値と一致しない場合が多い；また.神経根症や糖尿病性重症筋無力症として現れることもある[5]。 例えば.大きな痛みを訴えて来院するものの.検査で客観的な兆候が見られない患者さんもいれば.訴えはないものの.四肢の感覚が著しく失われ.精査すると足潰瘍までできている患者さんもいます。 また.初期には全く症状が現れない場合もあり.診断が困難な場合もあります。 したがって.DPNをいくつかの症状に限定してはならず.「無症状」を「DPNなし」として扱わないように注意する必要がある。 神経学的な検査と必要な臨床検査を行い.十分に検討・分析してこそ.診断が見逃されることはないのです。 さらに.DPNが否定された場合でも.その後の定期的な検診（毎年少なくとも1回の健康診断と必要な臨床検査）は.DPNを適時に発見するために不可欠である[2]。 DPNの発症は高血糖と関連しており.一般に血糖コントロール不良や罹病期間とともに発症が増加するが.DPNの具体的な病態は複雑で.代謝（ポリオール経路の増強.イノシトールの減少.非酵素的タンパク質糖化.脂質代謝異常など）.血管（微小血管機能障害.凝固性高値血液。 DPNの重症度は.血糖値と完全に一致するわけではありません。 一般に.I型糖尿病では発症から数年後に神経障害を発症することが多いとされていますが.II型糖尿病では発症後すぐに.あるいは発症当初から神経症状を呈することが多いとされています。 非対称性DPNと血糖値との関係はさらに一貫していない。 したがって.糖尿病.特にII型糖尿病の初診時には.DPNの併発の有無に注意し.神経症状が明らかになるまで待たずに適切な治療を行うことが重要である。 DPNの臨床検査は.原理的には日常の神経学的検査と同様であるが.焦点が異なるため.これに慣れておくと軽度の神経障害を発見するのに役立つ。 例えば.感覚検査では.ピンポイント感覚に加えて温度感覚検査が不可欠であること.音叉振動による足指の感覚（深部感覚）検査は軽度の神経障害の発見に重要であること.10gモノナイロン線による足の光触覚検査は.DPNの日常診断法として推奨されているほど感度が高いことなどが挙げられる [6]． もちろん.官能検査の結果は.患者さんの正しい反応と密接に関係しており.患者さんの密接な協力が必要であることは言うまでもありません。 運動に関しては.通常の検査に加えて.腱反射.特にアキレス腱反射のチェックに重点を置く必要があります。 さらに.足の潰瘍や硬い皮膚結節.変形がないかどうかにも注意を払う必要があります。 自律神経障害の検出には.姿勢血圧の測定とバルサルバテストが有効である。 高血糖による血管や神経の損傷は鎌状になっていることが多く.DPNの初期症状は軽度であることが多いため.臨床的に発見しにくく.精密検査を行っても効果がない場合があります。 DPNの早期発見は.病気の進行を食い止めるための積極的な介入に不可欠です。 幸いなことに.DPNの初期には.臨床症状や徴候が明らかになる前に.電気生理学的な変化が見られることがある[5]。 したがって.糖尿病患者におけるDPNの発症に注意し.慎重に臨床検査を行うことに加え.適時検査を行って不顕性DPNを早期に発見することが重要である。 関連する検査項目は多く.中でも神経伝導速度（NCV）は特に感度が高く（伝導速度の低下.振幅の減少.潜時の延長などを示す）.現在ではDPNの診断に重要なツールとして用いられています。 次に.心電図（頻脈やQT間隔の延長を示すことがある）.超音波検査（胆嚢の肥大や収縮不良.しばしば胆石を示す）.血液ガス分析（膀胱残尿量の増加や晩期尿閉を示す）も重要で.判断により使用することがあります。 例えば.光学顕微鏡では有髄神経線維の減少を伴う軸索変性が.電子顕微鏡では軸索内のミトコンドリアの肥大と神経線維の再生を伴うミエリン変性が明らかになります。 もちろん.この検査は侵襲的なものであり.適応症は厳密に管理されるべきものです。 前述のように.DPNは糖尿病の合併症として最も多く.末梢神経障害の最も重要な原因の一つであるため.糖尿病患者が末梢神経障害を発症したら.まず間違いなくDPNの可能性を検討する必要があるのです。 しかし.糖尿病患者は多くの疾患を抱えていることが多く.その中には末梢神経障害を合併しやすい疾患もあるため.適切な治療を行うためには.それらの疾患の特定に注意を払う必要があります。 統計によると.糖尿病性末梢神経障害の約5～10％は.糖尿病そのものが原因ではなく.他の疾患を併発しているとされています。 例えば.糖尿病ではビタミンB12欠乏症.アルコール依存症.甲状腺機能低下症.腎機能障害などがよく見られ.いずれも末梢神経障害を合併する可能性があります。 糖尿病は.慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチー（CIDP）の発症率も高く.発症年齢が高いこと.軸索損傷がより深刻であること.従来のCIDPと比較して治療法が悪いこと.さらに脳脊髄液蛋白レベルが上昇していることが示唆されています。 さらに.癌性神経障害の可能性にも注意を払う必要がある[2,5]。 以上より.DPNの診断・治療にあたっては.適切な検査を行い.非糖尿病性ニューロパチーを検出・除外するよう注意が必要です。 VII.DPNを科学的・合理的に治療するために かつて.糖尿病患者が合併症としてDPNを発症すると.その病変は不可逆的で.治療の見込みはほとんどないと考えられていた。 このような悲観的な見方は捨てるべきです。 DPNの予防と治療はさらに深化・改善される必要がありますが.DPNは予防と治療が可能であることが実践により証明されています。 DPNの発症には.そのメカニズムに関わらず.高血糖が重要な役割を担っており.血糖値の上昇と耐糖能の低下が関連しています。 血糖値の早期かつ厳格なコントロールは.DPNの発生を抑制し.その発症を遅らせることができるというデータがあり.血糖値コントロールはDPNの治療において重要なステップであると考えるべきでしょう。 国際的に有名なDCCT（Diabetes Control and Complications Trial）は.糖尿病の集中治療が神経障害の発生率を著しく低下させることを十分に証明しています[7]。 理論的には.DPNはその病因を治療することが重要であり.これについては多くの研究が行われ.一定の成果を上げています。 例えば.アルドース還元酵素阻害剤（epalrestatなど）.イノシトールの補給.神経栄養因子.抗酸化剤.プロテインキナーゼC阻害剤.リノレン酸などが.ポリオール経路を強化するために用いられている。 有効性は限られており治癒には程遠いが.複数の薬剤を併用することも選択肢としてある[2,5]。 3.適切な対症療法が重要 DPNの症状.特に四肢の痛みは.患者さんに大きな苦痛を与え.通常の生活に重大な支障をきたすものです。 三環系またはSSRIの抗うつ薬やカルバマゼピンなどの抗てんかん薬の経口投与.カプサイシンクリームの局所投与は.痛みの症状を著しく軽減します[8]。 メチルコバラミンを注射することで.手足のしびれなどの症状が改善されます。 自律神経失調症の方は.軽度の胃不全麻痺には経口胃ろう.モルフォリン.シサプリド.難治性下痢にはα2アドレナリン作動薬コリスチン.シメチコン.複合フェニレフリン.亜炭酸ビスマス.腸炎には抗生物質などを適宜投与する。 神経因性膀胱の方は.膀胱容量を拡大し続けることを防ぎ.速やかに感染を予防・管理し.定期的な排尿を促し.排尿を助けるために圧迫による恥骨上マッサージ.デキストランやガストロダーマンを使用して.十字筋の収縮機能を改善し.必要に応じて自己間欠カテーテルも実施可能であること。 理学療法は神経機能の回復を促し.鍼灸治療やレーザー治療は神経の虚血・低酸素状態を改善し.組織の浮腫を軽減し.神経の伝導速度を高める効果があり.適宜使用することが可能です。 靴の履き心地に気を配ることで.糖尿病足の形成を抑制することができます。 要約すると.すべての糖尿病患者はDPNの可能性に注意を払い.できるだけ早期にDPNを発見するために徹底した身体検査と臨床検査を受けるべきである。すべての糖尿病患者は毎年.遠位バニオンピンピック感覚.温度.振動.圧力.足首反射をチェックし.足潰瘍.皮膚の硬さ.変形を調べ.定期的に履物を検査する必要があり.定量電気生理学.感覚.自律神経機能検査は を.感覚器・自律神経機能検査で診断確定する。 DPNと診断されたら.厳格な血糖コントロールに基づいた適切な原因療法と対症療法を行い.効果的な症状コントロールを可能にし.病気の進行を遅らせる必要があります。