患者.女性.75歳。
1週間前から心窩部膨満感と疼痛があり，1日前から咳嗽と喘鳴が増加したため，消化器内科に入院した．
入院時の症状は.脱力感.吐き気.心窩部膨満感と不快感.時々漠然とした痛み.喘鳴と咳.排泄しにくい少量の白い痰.両下肢の軽い浮腫.夜間の横臥.食欲不振.熟睡.小便は3dで1回.である。
10年以上の高血圧の既往があり.最高血圧は160/100mmHg.長期降圧薬で130/90mmHgにコントロールされている。
2002年.空腹時血糖値6.27mmol/L.トリアシルグリセロール2.09mmol/L.関節リウマチのため入院。2003年.グルココルチコイド療法を開始.1日30mgから5mgに徐々に減量.入院前1ヶ月は服用を中止した。
消化性潰瘍の既往があった。
入院時.T380C,
P96
beats/min,
R20
beats/min,
BP120/80
mmHg。
心窩部肥満で.意識は明瞭であった。
胸部と左前腕に大きな淡紅色の不規則な白癬が見られ.唇はチアノーゼ.胸部は樽状で.右下肺は湿ったストールのような音が聞こえる。
右下肺は濡れたマスクのような臭いがする。
WBC7.5×109/L.NEUT76.1%.Hb125g/L.PO266mmHg.SO293%.AaDpO240mmHg.K+2.7mmol/L.Na+131mmol/L.CL-93mmol/L.Ca2+1.97mmol/Lである。
TP53.6g/L,TG2.07mmol/L,HBDH258U/L,LDH295U/L,Urea6.1mmol/L.
Blood
cortisol
(F):
1.5ug/dl(6am),ACTH<1.00pg/ml,24hUFC124ug/24h.
超音波診断：脂肪肝.肝腫大。
超音波検査：脂肪肝.肝腫大。
心電図：非特異的なT波の変化を伴う洞調律。
心エコー図：大動脈硬化.左房軽度拡大.中隔肥厚.左室拡張機能低下。胸部X線写真（2007-11-29）右胸膜肥厚.少量の胸水貯留の可能性あり。
右肺の密度影増加.胸椎の多発骨折.肋骨などの多発骨折.心臓の肥大。
その後.繰り返し行われた胸部X線検査では.両肺の古い病変と右肺の無気肺が示唆された。
胸部CT（2007-12-15）：両肺に散在するパッチ状のぼかし影.複数の線維索影.両側の胸膜肥厚.縦隔に多くの脂肪密度影.その中に複数のリンパ節影.心臓肥大影が見られた。
入院時.肺感染症と判断され.抗炎症治療後.2007年12月12日にICUに移されましたが.肺感染症は大きく改善しませんでした。
呼吸はR30-40回/分.HR115回/分と浅く急速であり.呼吸不全を考え.直ちに補助呼吸で人工呼吸を行った。
13日夜.患者の体温は最高38.2℃まで上昇し.物理的冷却により徐々に低下した。
治療方針は.病院全体の協議の結果.1.喀痰培養結果に応じて抗生物質をセフタジジム＋バンコマイシン＋アンフォテリシンBリポソーム配合に調整.2.現在の多臓器不全を引き起こす重症感染に対してガンマグロブリンを追加.3.ホルモン剤の継続と制酸剤追加.4.気管挿管継続の意見で調整しました。
喀痰培養の結果.原因菌はフラボバクテリウムであったが.薬剤感受性で完全耐性を示したため.抗生物質はすべて中止し.気を益し陰を養う生脈.清熱解痰の頓服を加えた支持療法を行った。
ドーパミンを徐々に中止したところ.血圧は正常範囲に安定した。
肺の感染症は.時々咳が出る程度で.発熱はなく.ほぼ完治しました。
退院時：時折.肋骨.胸骨.胸椎の痛みを訴え.鎮痛用モルヒネを投与.局所注射による治療を行い.疼痛は緩和された。
退院後.プレドニンを1日2.5mg投与していたが.次第に食欲不振や吐き気などの症状が出現した。 考察：本症例は入院前に関節リウマチのため4年以上プレドニンを内服していた．
ACTHの興奮テストがあれば.より説得力がある。
また.この種の危機の非典型的な症状は.消化管や呼吸器の感染症と誤診されやすく.蘇生が遅れ.高い死亡率につながることがあります。
プレドニゾンなどの外因性副腎皮質刺激ホルモンの長期経口投与は.視床下部-下垂体-副腎皮質軸の機能を抑制し.萎縮した副腎皮質が感染や突然の休薬などの様々なストレスにさらされたときに.ストレスに反応しなくなることがあります。 患者は長期間プレドニンを経口投与しており.(i)
クッシング症候群.(ii)
感染症の誘発増悪.(iii)
消化性潰瘍.(iv)
血糖値と脂質の上昇.動脈硬化と高血圧.(v)
骨粗しょう症.多重骨折.ホルモン分泌.負の窒素バランスといった副作用すべてを経験したことがあります。
入院前1ヶ月間のホルモン剤の中止.二次的な痛覚過敏の存在.感染症などの緊急事態発生時の副腎皮質クリーゼの高い危険性など。
入院1週間前に胃腸症状と呼吸器症状があり，入院時，カリウム，ナトリウム，塩化物，アルブミンの血中濃度がいずれも低く，長期間のグルココルチコイド使用による慢性カリウム喪失とホルモン剤中止後のナトリウム，塩化物喪失が示唆された．
この患者さんは.長期間の副腎皮質ホルモン剤の使用による心膜脂肪の蓄積で縦隔が広がり.肥満体型で横隔膜が高くなり.胸腔が強く圧迫されて呼吸に大きな影響を及ぼしていました。
グルココルチコイドの使用により心膜脂肪の蓄積が起こり.心嚢液貯留や心肥大と誤診されることは過去にほとんど報告されておらず.注意が必要である。
この患者はホルモン剤を長期間使用していたため.体の免疫力が低下し.一般的な細菌感染に加えて非定型感染症にかかりやすくなっていたのです。 この患者さんは.漢方薬と西洋医学を併用することで.安定した状態で退院することができました。
すべての病原菌に耐性ができた時点で.すべての抗生物質を中止し.漢方薬で清熱解毒を行い.西洋医学では対症療法とグルココルチコイドの定期的な全身塗布を支持しました。