脱臼は人工股関節全置換術後の一般的な合併症の一つであり.治療前に脱臼の原因を把握する必要があります。 患者側の危険因子としては.70歳以上.女性患者.靭帯の弛緩.再手術.股関節の外転.患者教育などが挙げられる。 医学的要因としては.術者の年間股関節置換術の件数や経験.手術方法.偏心距離や下肢長の回復の有無.人工関節の配置.軟部組織の緊張.インピンジメントなどが挙げられます。 プロテーゼに関連する要因としては.頭頸部の位置の設計.特に長くなった頸部のスカートの設計が挙げられる。 理想的には.偏心距離を調整することで.軟部組織の張力をよりよく回復させることができます。
転位防止ライナー設計により安定性が向上し.ハイサイドの位置が悪いと衝撃による転位が発生することもあります。 後期脱臼は.ポリエチレンの摩耗.軟部組織の損傷.外転筋の弱化.感染などが原因で起こります。 これらの脱臼の原因を理解することで.人工股関節置換術後の脱臼を予防することができます。 生理的偏心距離に近い状態に戻すなど.術前の適切な設計を行うことで.軟部組織の緊張を適切に保ち.内転筋をよりよく働かせることができるようになります。 プロテーゼは.安定性を保ちながらインピンジを防ぐために.正しい位置に設置する必要があります。 脱臼の多くは早期に発生するため.適切な手段で予防することが可能です。
人工股関節全置換術後の脱臼は.手術の失敗の原因としてよく知られています。 米国のメディケアデータベースでは.股関節再置換術の22％が脱臼によるもので.再置換術の原因の第1位となっています。 文献によると.初回置換術後の股関節脱臼の発生率は0.3～10％.股関節再置換術では28％となっています。 脱臼はコスト増につながり.患者さんにとってはさらなる外科的処置が必要となる可能性があり.術者にとっては不便なものです。 人工股関節置換術後の脱臼の原因を研究することは.外科医が患者さん.人工関節.手術に関連する様々な危険因子を理解し.可能な限り脱臼を回避するために役立ちます。
患者さんの要因
脱臼の大部分（60～70％）は術後6週間以内に発生し.そのうち約3人に1人が再発すると言われています。 術後何年も経ってから発生する初回脱臼は約1％に過ぎず.人工関節の摩耗.軟部組織の損傷.回旋間障害や内転筋の断裂.感染などが原因で発生することがあります。 患者に関連する危険因子としては.70歳以上.複数の併存疾患.女性患者.筋靭帯弛緩.再手術.内転筋の弱化.回旋筋間の問題などが挙げられる。 また.術前・術後の教育（リハビリテーションなど）に対する患者さんの意識や受け入れ態勢も重要な役割を担っています。
補綴要素。
脱臼するかしないかは.人工関節の設計と選択が重要な役割を果たします。 最も一般的に考慮されるのは.大腿骨頭の直径です。 筆者らの考えでは.大径ボールヘッドを使用して転位を低減するという考え方は.近年の金-金インターフェイスの使用により普及し始めた。 金-金インターフェースでさまざまな問題が発生したため.医師はポリエチレンライナーに大型金属ヘッドを組み合わせる方法を好むようになりましたが.実はこれは.本来設計された金-金インターフェースのより低摩耗な考え方に反しているのです。 同様に重要なのは.大腿骨ステムのネック部側面に対するボールヘッド径の設計です。 大腿骨頭と頸部の長さの比率は.外転時にソケットカップに衝突する前の大腿骨頸部の移動角度を決定します。
もうひとつの重要な要素は.偏心距離.すなわち大腿骨頭の回転中心から大腿骨ステムの長手方向軸までの水平距離の設計である。 軟部組織の張力を回復するために大腿骨ステムを倒立させることを選択する外科医もいますが.この場合.患肢の長さがオーバーしてしまい.偏心距離が不十分となる可能性があります。 現在では.患肢長を伸ばすことなく軟部組織のバランスをとることができる.異なる偏心距離のオプションを提供する義肢のデザインが数多く存在します。 組み立て式のネックカラーは.偏心距離や長さ.前進角の選択肢が豊富ですが.余分なインターフェースがあるため.接合部の摩耗や錆.破損のリスクも考えられます。
ポリエチレンライナーは.10°～20°のハイエッジ設計が可能で.ズレを防止するためのカバー力を高めています。 しかし.余分なハイエッジは衝撃による脱臼の原因にもなるため.ハイエッジを配置する安全な領域は後上方であることに注意が必要です。
大腿骨ステムのネックとボールヘッドの接合部は.強度を高めるために長めに設計され.装着後にボールヘッドの下に「スカート」が設けられることもあります。 また.「スカート」はインピンジの発生を早める可能性があり.可能な限り避ける必要があります。
外科的要因
手術経験や年間の人工股関節置換術の回数は.合併症や脱臼の発生率と相関があります。 術前設計は.プロテーゼの選択.大腿骨頚部骨切り面.プロテーゼ注入の深さなどを決定する重要な役割を担っています。 頭頸部の長さの選択.偏心間隔.軟部組織の緊張の維持.下肢長.人工関節の配置.インピンジの原因となる骨塊の除去などが重要です。
さらに重要なのは.カップの角度を決める器具が床と平行な水平面を基準にして配置されるため.手術台での患者の位置です。 患者がヘッドハイからフットロー（逆トレンデレンブルグ）の姿勢になった場合.カップが垂直になりすぎてしまいます。 前方または後方の位置は.カップの前傾角に影響を与え.カップのサイズも角度に影響を与えます。
また.アプローチの選択も安定性に影響します。 現在最も広く用いられている後外側アプローチは.外側アプローチや前外側アプローチに比べて脱臼の発生率が高いとされています。 後方軟部組織の再建は脱臼の減少に大きな効果があることが示されており.ある論文では後方被膜の再建によって脱臼が80％減少したと報告されています。
プロテーゼの不適切な装着は.脱臼の原因としてよく知られています。 大腿骨茎部を正しく設置するには.正しい前傾角だけでなく.バルジ/倒立にも注意する必要があります。 過度のバルガンは偏心距離を減少させ.軟部組織の緊張が不十分となり.インピンジの可能性が高くなります。
垂直すぎるカップは.当然ながら脱臼の原因になります。 しかし.カップが水平すぎると.患者さんが前屈みになったときに前方インピンジが発生し.不安定になることがあります。 カップの前傾角を評価するのはより困難です。 後外側からのアプローチは.外側や前外側からのアプローチよりも大きな前傾角を必要とするようです。
再発性脱臼の治療法。
脱臼の予防は.治療よりも効果的です。 テンプレートによる術前設計.正しい寝姿勢.軟組織の緊張.プロテーゼの正しい装着.安定性の正しい術中評価.これらすべてが不可欠である。
再発性股関節脱臼を治療する前に.脱臼の原因を知る必要があります。 プロテーゼの位置.偏心距離.下肢長をすべて評価する必要があります。 カップの前傾角は.横向きのX線写真で評価することができ.横向きのフロッグポジションは必要ない。 片側のプロテーゼの角度の不足を補うために.術前設計時に反対側のプロテーゼの正しい位置を変更することは望ましくありません。 必要であれば.安定性を保つために患肢を健常側より長くすることがあることを患者さんに伝えます。
術中には.軟組織の張力を高めるためにコンポーネントを交換したり.ボールヘッドを大径に交換したりすることがあります。ダブルアクションやトリプルアクションのヘッドプロテーゼ.ハイリム付きポリエチレンライナーなどの選択も含まれます。 不適切なプロテーゼの位置とインピンジメントに対処する必要があります。 大きな厚みのあるオーグメンテーションナッジと制限的なライナーは.最後に検討される様式です。
結論
人工股関節置換術後の脱臼は.患者.人工関節.手術の要因が組み合わさった結果であり.その発生率は.慎重な術前設計.優れた手術手技.正しい人工関節の選択と使用.および優れた患者教育によって効果的に減少させることができる。