下肢単純性静脈瘤は.下肢の表在静脈で.弁の閉鎖が不完全なものです。 表在静脈は細長く拡張して屈曲しており.恒常的に立ち仕事や肉体労働に従事している人に多く見られる。
1.原因
先天的に静脈壁が弱く.静脈弁の構造が悪いことが主な原因である。 重い肉体労働.長時間の立ち仕事.様々な原因による腹圧の上昇などにより.弁は過度の静脈圧にさらされ.弁の構造が悪い場合には.不完全な弁閉鎖と血液の逆流を引き起こす可能性があります。 表在静脈壁の筋層が薄く.周囲に結合組織がないため.逆流すると静脈が伸びて太くなり.静脈瘤になることがあります。 下肢の静脈圧が上昇した結果.ブーツ部分の毛細血管の大規模な過形成と透過性の増加が起こり.色素沈着や脂肪硬化を引き起こす可能性があります。 フィブリノゲンが大量に蓄積すると.毛細血管と周辺組織の交換が阻害され.皮膚や皮下組織の栄養状態が変化することがあります。
病態の解明
静脈瘤の主な血行動態の変化は.血液の一方向の流れを保護する静脈弁が破壊され.深部静脈から表在静脈系に血液が逆流し.筋収縮時に20～26.7kPaの深部静脈圧が生じるふくらはぎ筋肉の収縮期に生じます。 その結果.静脈が伸びて太くなり.静脈瘤が発生するのです。
BarnandlとBrowseは.下肢静脈瘤の色素沈着部や脂肪硬化部に毛細血管の過形成が多く見られることを示した。 そして.毛細血管内皮細胞間の孔径が大きくなり.浸透圧活性粒子.特にフィブリノーゲンが大量に漏れ出し.この時の静脈の線溶能が低下するため.毛細血管周囲の鞘に大量のフィブリンが溜まり.毛細血管とその周囲の正常組織との酸素や栄養の交換が妨げられ.皮膚や皮下の組織に栄養変化が起こるのです。
2.臨床症状
臨床症状
初期には静脈上皮の刺激による不快感や痛みを感じるが.そのほとんどは鈍痛である。 痛みは通常.長時間立っているときや午後に悪化し.横になったとき.肢を高く上げたとき.弾性ストッキングを履いたときに著しく軽減し.時にふくらはぎの筋肉のけいれんを伴うことがあります。 患者さんによっては.大きな違和感を感じない方もいらっしゃいます。 後期には.静脈瘤とそれが引き起こす合併症が優勢になります。 損傷した静脈は.特に下腿の伏在静脈のストロークの部分で.膨らみ.拡張し.蛇行しています。 さらに進行すると.下腿.特に足首の皮膚に.皮膚の萎縮.剥離.痒み.色素沈着.皮膚や皮下組織の硬化.さらには湿疹や潰瘍形成などの栄養変化がしばしば見られ.時には出血や血栓性静脈炎を合併することもあります。 単純性表在静脈瘤は浮腫を伴わないことが多く.あっても足首や足の甲の部分だけで.比較的軽度であることが指摘されます。 重度の下肢浮腫がある場合は.原発性深部静脈弁閉鎖不全や深部静脈血栓症など.他の原因を検討する必要があります。
身体検査
打診検査：肥満の患者さん.特に膝上の伏在静脈の本幹では.静脈瘤は厚い皮下脂肪に覆われているため.肉眼ではなかなか確認できないことが多いのですが.打診検査により.静脈瘤の状態を確認することができます。 この場合.伏在静脈のコースに沿って静脈パーカッションテストを行い.診断を確定することができます。 この検査は.明らかに膝下の静脈瘤を右手で叩き.左手で鼠径部の伏在静脈の入り口を軽く押すと.左手に伝わる打鍵感で.膝上の伏在静脈の本幹に静脈瘤が発生したことを示します。
静脈弁機能検査（modified Brodie-Trendelenburgテスト）：患者を仰臥位にし.下肢を挙上し.静脈瘤の血を抜き.鼠径部に止血帯を巻き.大伏在静脈を圧迫.小伏在静脈の近位端をN窩で親指で圧迫し.患者を立たせて表在静脈の充填の程度と速さを観察する。 止血帯を解除したときに（親指を離さずに）静脈が瞬時に充満する場合は.伏在弁が不完全であり.親指だけを離したときに（止血帯を解除せずに）静脈が瞬時に充満する場合は.小伏在弁が作動していないことになります。 どちらも弛緩せず.空いた静脈が半分以内に充満する場合は.深部静脈群と表層静脈群の間の連絡静脈の弁が不完全に閉鎖していることになる。 この時点で止血帯や親指を緩め.静脈の充填量が再び増加すれば.表在静脈群と交通静脈弁の両方が故障したことを意味します。
輸液静脈弁機能検査（プラットテスト）：輸液静脈弁機能を検出するために特別に設計された検査です。 患者を仰臥位にし.下肢を挙上して表在充血静脈が空になるようにし.卵円窩で止血帯を結び.第1弾の弾性包帯を足指からN窩まで結び.次に第2弾の弾性包帯を止血帯から下に結び.患者を立たせ.第1弾弾性包帯を下にほどいて.第2弾弾性包帯は下に続け.二つの包帯間の空間に静脈瘤があれば.そこに 無能なトラフィックベイン これにより.弁膜不全の交通静脈を特定し.マークすることができます。
深部静脈開存性試験（ペルテス試験.別名キック試験）：患者に立位を取らせ.鼠径部の下に止血帯を付けて静脈を圧迫する。 静脈が充満した後.患者は急激な力で膝を20回伸ばし.充満した静脈が急速に消失または著しく減少して下肢に痙攣の感覚がなければ.深部静脈が開存し連絡枝静脈に異常はないことを示す陰証とする。 逆に.下肢静脈瘤の増加や下肢の不快感は.深部静脈塞栓症の陽性反応です。 あるいは.下肢を挙上し.静脈から血液を抜き.下肢を包帯で圧迫して巻き.2～3時間自由に歩いてもらい.腫れと痛みが軽減すれば.深部静脈に異常はない.というレッグラップテストを行うこともできます。
3.合併症
血栓性静脈炎：静脈瘤では血液の流れが悪いため.血栓ができやすく.非感染性の炎症を合併しやすい。 感染性の炎症は.時に足に細菌が侵入することで起こります。 患者の脚は赤く腫れ上がり.温かく.静脈は筋状になり.触ると痛い。 ベッド上での安静.患肢の挙上.移動時の圧迫療法.ペニシリンやセファロスポリンなどの抗感染症療法を行うよう指導する。 75%エタノールまたは50%硫酸マグネシウムの局所湿潤ドレッシングを適用することができる。 炎症を抑えた後.外科的な治療を行います。
潰瘍：足首上部のブーツ部分は静脈圧が高く.常に静脈が通っているため.皮膚の栄養状態が悪く.一度破れると治りにくい潰瘍となり.しばしば感染症を併発することがあります。 治療には.安静.患肢の挙上.活動時の圧迫療法.抗感染症療法が含まれます。 静脈瘤性潰瘍は自然治癒が困難なため.感染がコントロールされ.潰瘍が新鮮になったら.適宜手術を行い.必要であれば潰瘍移植を行う必要があります。
出血：静脈瘤は壁が薄いため.ちょっとした外傷で破裂して出血することがあり.自力で止めるのは困難です。 患肢を挙上し.弾性包帯で止血し.必要に応じて縫合した後.外科的治療を行う必要があります。
4.試験
深部静脈血栓症や原発性深部静脈弁閉鎖不全の形成後症候群が疑われる患者さんには.血管超音波検査.体積トレース.静脈造影などを行い.深部静脈の開存度や弁の機能を明らかにすることが可能です。
5.診断
下肢表在静脈瘤の診断は.その特徴的な形態的特徴から難しくはありません。 打診検査.静脈弁機能検査.交通静脈弁機能検査により.病態を総合的に把握し.治療方針を決定する基礎とすることができます。
6.鑑別診断
下肢の原発性表在静脈瘤は.以下の疾患と区別されます。
原発性下肢深部静脈弁閉鎖不全：原発性下肢深部静脈弁閉鎖不全は下肢表在静脈の二次的なものですが.その臨床症状はより重く.長時間立っていると膨張痛や明らかな腫れがあり.下肢表在静脈圧測定時には.立ったり動いたりすると圧痛率が低下し.通常30％以内となります。
最も確実な鑑別方法は下肢静脈造影法である。 発症初期には.四肢の均一で一貫した腫脹.発熱を伴う疼痛を生じ.診察では大腿三頭筋.腓腹筋に著しい圧迫痛があり.背側に強く屈曲すると腓腹筋に痛みを感じる（ホーマンズサイン陽性）.下肢の深静脈が血栓で閉塞して逆流障害を形成し.ペルテステストが陽性の場合である。 下肢静脈瘤.下肢浮腫.起立時の下肢皮膚の発赤やチアノーゼ.下肢の重い腫脹や疼痛.栄養状態の変化などを呈し.その後患肢のリンパ浮腫を伴うことがある。
動静脈瘻：外傷（特に貫通外傷）後に発生することが多く.先天的に発生することもある。 動静脈瘻の部位では.震えと連続した血管雑音を感じたり聞いたりすることができる。 近位肢は肥厚して温かく.毛深く汗ばんでいるが.遠位肢は冷たく.浮腫んでいるように見えることもある。 手足を高く上げると.下肢静脈瘤はなかなか空にならず.静脈圧が著しく上昇し.静脈を刺すと真っ赤な酸素を含んだ血液が流れます。
静脈奇形骨肥大症候群（クリッペル-トレノネー症候群）：先天性動静脈連絡や先天性静脈奇形（深部静脈の圧迫.高度な狭窄や閉塞）が原因で起こる疾患です。 静脈瘤の範囲は広く.大静脈や小静脈の本幹に限らず.大腿外側部に多く.後側にも著しい静脈瘤があり.患肢の肥厚や成長.大きな赤褐色の血管母斑様変化も見られ.人によっては「ワインスポット」とも呼ばれています。 上記の3つの兆候に基づけば.識別は容易である。
7.治療
下肢単純性静脈瘤の治療は.保存的治療.手術.硬化療法に分けられます。
保存的治療
保存療法はほとんどの患者さんにとって満足のいくものではなく.初期の軽度の静脈瘤.妊娠中の女性.手術に耐えられない患者さんにのみ適応されますが.下肢の静脈性潰瘍の患者さんにはある程度有効です。
一般的な治療：ベッドで適切に安静にし.長時間の立位を避け.安静時には患肢を高くする：座位では足を膝上に.横位では心臓より上に。
圧迫療法：歩行時や立位時の圧迫療法は.下肢の表在静脈の高血圧を軽減し.皮下組織空間の緊張を高めて毛細血管の過透過に対抗し.下肢の痛みと浮腫を軽減します。 圧迫ストッキングの選択は.通常.病変の範囲に基づいて行われます。 弾性ストッキングの圧力は通常4～5.33kPa（30～40mmHg）であり.下から上に向かって圧力勾配が減少しています。 弾性ストッキングがない場合.弾性包帯を使用することができますが.包帯の圧力のコントロールが困難です。 なお.下肢虚血の合併症がある場合は禁忌とされている。
薬物療法：薬物療法は.症状の軽減と潰瘍の治癒を促進することのみを目的としており.弁膜症や静脈瘤には効果がありません。 ヘスペリジンなど毛細血管の透過性を抑えるもの.ヘキサコニチンなど血液レオロジーを改善するもの.プロスタグランジンE1など微小循環を改善するものなど.さまざまな薬がありますが.一般にはあまり効果が期待できません。
外科的治療
下肢の表在静脈と貫通静脈が機能しておらず.深部静脈に特許がある場合には.外科的治療が可能です。 静脈瘤を取り除き.表在性下肢高血圧症の原因である大腿静脈や貫通静脈からの血液の逆流をなくすために.低侵襲な手術が必要です。 患者さんの状態に応じて.様々な処置が可能です。
伏在静脈の高位結紮術＋静脈瘤のストリッピング術。
伏在静脈の高位結紮術＋静脈瘤の硬化療法。
静脈瘤のストリッピングのみ。 術前検査で伏在静脈の逆流が判明するのは約2/3であり.現在では高位伏在静脈結紮術＋静脈瘤ストリッピング術が提唱されることが多くなっています。
手術の様子。
術前準備：手術前に患者さんを立たせ.静脈瘤にマーカーで印をつけるように指示します。 可能であれば.ドップラー超音波で貫通静脈をマークすることができる。
麻酔：腰椎麻酔または硬膜外麻酔を使用します。
手続き上の手順
仰臥位で.患肢を軽く外旋させる。 消毒は.臍の高さから患部の足のつま先まで行う。 足の甲から上に向かって血液を排出し.排出帯を太ももの真ん中あたりに結びます。
鼠径部隆起の0.5～1cm下に4～5cmの平行切開を行い.伏在静脈の分枝を結紮しやすくしています。 この切開により.特に表在性内大腿静脈の結紮が容易になります。 大腿骨接合部の露出を容易にするために.皮膚線から1cm上の平行切開を選択することも可能です。
表層筋膜を切開し.伏在静脈の本幹を露出させて枝を結紮し.伏在静脈を大腿骨接合部から約 0.5 cm 切断して近位端を結紮・縫合します。 手術の際には.解剖学的なレベルや伏在静脈と大腿静脈の正しい識別に注意を払い.大腿静脈を損傷した場合には.その修復を間に合わせる必要があります。 伏在静脈は大腿静脈から0.5cmのところで結紮する。長すぎると残存枝を残して再発し.短すぎると大腿静脈が狭窄する可能性がある。 の場合.N窩で横切開して小伏在静脈とその枝を出し.N静脈に入るところで切断して結紮することができます。
遠位伏在静脈にストリッパーを挿入して膝付近まで導き.静脈の切り株をストリッパーの頭部に結びつけてゆっくりと引き抜きます。 同様に静脈の幹を内側の足首まで剥く。 静脈の幹部を皮下に残すと.術後に局所的な線条結節が生じることがあるので注意が必要である。
術前にマーキングした静脈瘤に約5mmの小切開を加え.筋状の血管クランプで静脈を皮下に分割して剥離します。 湿疹や潰瘍のある部分には.その下の貫通した静脈を剥がす必要があります。 切開は皮膚線と平行に行い.切開の回数を減らし.審美的な結果を得るために十分に活用する必要があります。 静脈瘤をストリッピングする場合.術後のふくらはぎや足内側の感覚障害を避けるために.付随する伏在神経を避ける必要があります。
鼠径部切開部を縫合し.小切開部を滅菌ガーゼで覆います。 足の甲から鼠径部にかけて弾性包帯で圧迫する。
術後管理：術後できるだけ早く.通常は術後2日目に体を動かすように促し.7日目に抜糸を行う。 術後2～4週間は弾性ストッキングを着用してください。
術後の合併症
切開創からの出血と血腫形成：多くは伏在静脈近位端での結紮糸の外れや弾性包帯の圧迫不足が原因である。 必要であれば.再手術して破断端を見つけ.再結紮する。
大腿静脈損傷：四肢の腫脹や壊死などの重篤な合併症を引き起こすため.大腿切開が深すぎないこと.伏在静脈を正しく確認すること.大腿静脈との合流部で伏在静脈を切らないよう優しく正確な手技が重要であること。 伏在静脈は大腿静脈から0.3～0.5cmのところで結紮する。 短すぎると大腿静脈の一部を結紮して狭窄を起こしやすく.大腿静脈が損傷した場合はその都度修復する必要がある。
伏在神経の損傷：伏在神経は.宿直管から出て伏在静脈と一緒に下流に向かうため.この部分の静脈瘤を剥がすときは.優しく.正確に.慎重に行う必要があり.一度損傷すると.ふくらはぎや足の内側の感覚障害を引き起こす可能性があります。
静脈瘤の再発を防ぐため.手術時の注意事項があります。
拡張した枝を伏在静脈の結紮と間違えないように.伏在静脈の本幹とその枝を注意深く確認する。
伏在の切り株はあまり長くせず.0.3～0.5cm程度にして.血液が枝から逆流し再発を防ぐようにします。
伏在静脈のすべての枝を分離し.見逃さないように手術中に発見する必要があります。 時に.外側大腿静脈が直接大腿静脈に合流することがありますが.その上部は筋膜の下にあり.術中に発見しにくく.見逃すと術後に再発する可能性があります。
術前の検査を入念に行い.閉じていない枝をすべて確認し.術中に慎重に結紮・切断する必要がある。
硬化療法
下肢静脈瘤に対する硬化療法は1864年に導入され.当初は凝固促進剤が使用されましたが.内皮を破壊する硬化療法が行われるようになったのは20世紀初頭になってからです。 硬化療法は.表在静脈幹部に著しい逆流がない.または逆流が改善された静脈瘤に適応され.適応症は以下の通りです。
毛細血管の拡張。
網目状静脈瘤。
孤立性静脈瘤。
術後の残存静脈瘤と再発静脈瘤。
手術に耐えることが困難な方。 治療の原理は.静脈瘤に硬化剤を注入し.静脈の壁を圧迫して炎症反応を起こし.閉塞させるというものです。
硬化剤としては.タラ肝油酸ナトリウム.テトラデシル硫酸ナトリウム.高張食塩水などがよく使われますが.これらは内皮の破壊や二次的な線維化を引き起こす可能性があります。 静脈を満たすために立位または臥位で治療し.細針穿刺後は静脈を空にしやすいように患肢を45°に起こした横臥位で治療します。 直径3～8mmの静脈瘤には.毛細血管拡張や網目状静脈瘤には濃度を半分にして.5％のタラ肝油酸ナトリウム.0.5～1.0％のテトラデシル硫酸ナトリウム.23.4％の高張食塩水を使用することが可能です。 硬化剤0.5～1mlを各部位に注入し.疼痛や灼熱感などの硬化剤の滲出がないか観察する。 各部位に注射して1分後.ガーゼパッドで局部を圧迫する。 その後.足の甲の最も高い注射点から10cmのところまで弾性包帯を巻き.弾性ストッキングを追加することができます。 施術直後は活動的にし.長時間の立位を避けるよう患者に促す必要がある。 圧迫包帯の期間は.1週間から6週間までと.賛否両論があります。 組織学的には.中等度の静脈瘤が線維化閉塞に至るには12日かかる。
硬化療法は.再発率が高く.再注入を必要とする場合が多く.硬化剤に対するアレルギー反応.血栓性静脈炎.色素沈着.硬化剤の滲出による皮下脂肪壊死や難治性潰瘍などの合併症があり.臨床での使用が制限されることがあります。