視床は神経軸の体積の2％未満であるため.この部位の腫瘍は頭蓋内腫瘍の1～5％を占めるまれなものである。 神経膠腫は.視床腫瘍の中で最も一般的なタイプで.主に低悪性度である。 深部に位置し.重要な機能部位に近接しているため.その治療は常に脳神経外科の課題となっています。 病態生理 視床神経膠腫は.独特の解剖学的構造と臨床経過を持つ疾患で.そのほとんどが拡大性に増殖する。 実質核に囲まれているため.腫瘍は比較的明瞭です。 好ましい部位は.前上視床（視床前核.腹側核.中心核）および後方結節である。 腫瘍は伝導路や脳室下管に沿って移動したり.脳室内に広がったりします。 視床グリオーマには3つのタイプがあります。（1）視床内に限局し.内果や核などの重要な周辺構造の破壊を伴う腫瘍.（2）視床を越え.隣接する葉や回廊の皮質下白質に上方または外側に達する腫瘍.（3）脳室に向かって成長するが脳室壁を貫通していない腫瘍です。 腫瘍の位置や増殖の程度によっては.脳室系を巻き込み.視床核.神経線維伝導路.視覚放射を破壊し.患者さんに様々な症状や徴候を生じさせます。 臨床症状 視床神経膠腫はすべての年齢層で発生する可能性があります。 青少年に多くみられます。 その割合は.男性と女性でほぼ同じです。 男性ではやや高いという文献もあります。 視床グリオーマの予後には年齢が大きく影響し.40歳以下の患者さんは高齢の患者さんに比べ.有意に予後が良好です。 発症から臨床診断までのタイムラグが短く.特に小児では早期診断が可能であることが多い。 一般的な臨床症状としては.頭蓋内圧亢進.運動障害.てんかん.不随意運動.感覚障害.視床症候群などがあります。 不随意運動は.片側視床グリオーマの患者さんでは少なく.両側視床病変の患者さんでは多く見られます。 また.視野の変化.眼球運動障害.精神・行動異常を呈する患者もいます。 また.少数の患者さんには精神皮膚症候群が見られます。 3.画像所見 視床グリオーマは通常大きく.球形または円形に近い形状で.縁は比較的明瞭である。 CTでは.病変は明瞭で.腫瘍周囲の水腫はまれで.低密度または混合密度で.増強を伴うこともあります。 T2-WIでは.腫瘍の周囲に浮腫状の帯がなく.均質または不均一なやや高信号の腫瘍を示します。 通常.造影剤を静脈注射すると腫瘍は円周方向に増強するが.少数の症例では増強せず.膠芽腫と同様に見えることがある。 成人の視床グリオーマは.中脳に浸潤し.中塊を介して対側の視床に広がることもあります。 4.鑑別診断 (1)胚細胞腫瘍は.数少ない頭蓋内悪性腫瘍の一つであり.治癒可能である。 視床の生殖細胞腫瘍は.全生殖細胞腫瘍の約l3％.基底核および視床の腫瘍の25％を占めている。 視床胚細胞腫瘍は.ほとんど思春期の男性に見られます。 実験的な放射線治療が診断に役立ち.放射線治療が望ましいとされています。 腫瘍は形態的に不均一なシグナルを示し.嚢胞性変化.壊死.出血がよく見られます。 また.基底核の胚細胞腫瘍は.同側の皮質萎縮を伴うことがある。 (2)悪性奇形腫 視床に稀に見られる腫瘍で.脂肪や石灰化を含むことはほとんどなく.T1-WIで不規則な低信号陰影.T2-WIで非一様な高信号陰影が見られる。 (3) ガングリオンブロブラストーマは視床では稀であるが.ユニークな画像所見を示す。 T1-WIでは病変と周囲の脳組織の境界が悪く.その中に小さな局所低信号陰影を示し.T2-WIでは皮質信号陰影とその中の小さな局所病変が高信号で.傍腫瘍性浮腫はなく.腫瘍は造影剤注入後増強しないがその中の小さな局所病変は明確に増強している。 同側半球の奇形や脳室拡大を伴うこともあります。 5.治療法 視床神経膠腫は.脳の正中線の深部に存在します。 内嚢.視床下部.第三脳室などの重要な構造物に隣接しているため.手術が難しく.手術による死亡や障害が高い確率で発生します。 ほとんどの学者は手術に保守的で.患者の生存期間を延ばすために生検後の放射線治療を提唱しています。 近年.脳外科手術の技術向上と視床への手術アクセスの改善により.手術による障害や死亡率が大幅に減少し.一部の病院では手術による死亡率が40%から5%未満に減少しています。 放射線治療の有効線量は残存腫瘍の大きさに直接関係し.線量が高すぎると放射線脳症になることがあります。 術後の通常放射線治療は効果がないことが多い。 患者の生存期間を延長するために.手術が提唱されることが多くなっています。 視床は深い位置にあるが.腹側外面を除いて基底核と内被殻に隣接している。 既存の手術法としては.経皮的（前頭葉.頭頂葉.側頭葉.頭頂後頭葉）経胼胝状視床切除術.経胼胝状（前脳梁.後脳梁）経胼胝状視床切除術.経胼胝状間視床切除術があります。 経外側溝視床切開術と経allosal supracerebellar thalamotomy。 手術の基本方針は.正常な生理機能を維持したまま腫瘍を最大限に切除すること.脳脊髄液の循環をスムーズにすること.頭蓋内圧亢進を緩和すること.放射線治療や化学療法を行うための条件を整えることです。 (1) 手術方法の選択が早い：腫瘍が前視床に位置する場合.経皮的アプローチがとられる。 腫瘍が視床の前部にある場合は経皮的アプローチ.腫瘍が視床の後部（視床の後頭部など）にある場合は経皮的アプローチが採られます。 このアプローチによる大脳皮質の破壊に起因する合併症を避けるため.Prakasht氏は利き手側の半球に位置する視床グリオーマに対して経頭蓋半球ギャップアプローチを用いています。 視床の腹側後面に存在する腫瘍に対しては.重要な血管へのダメージを軽減するために経皮質溝アプローチを用いることができる。 経皮質アプローチの欠点は.特に患者の脳室が小さい場合には大脳皮質を切開しなければならず.大脳皮質や白質への負担が大きく.てんかんや重要な神経機能（片麻痺.視野障害.失語など）を喪失することがあることである。 利点は.実施が簡単で.損傷の可能性が低く.重要な逆流静脈の可視化を容易にすることです。 術後のてんかんや神経障害の発生を抑制すること。 本体から片方の側脳室に突出した腫瘍を摘出するための前脳梁経由の側脳室アプローチや.脳組織の自然な隙間を利用し.脳室の大きさに影響されない視床の後頭部に位置する腫瘍を摘出するための後脳梁経由の側脳室アプローチの利用が増えており.側方成長パターンの視床グリオーマに対する側脳室アプローチとまとめることができる。 少数の視床グリオーマは内側視床から発生し.正中線上で成長し.第3脳室内に突出する。 腫瘍本体が第三脳室内に突出しているため.手術は第三脳室から行う必要があります。 手術は第三脳室から行うこと。 中国の一部の学者は.内側視床グリオーマの除去に経腔鏡間法を採用し.初期の満足のいく結果を得ました。 手術の特徴として.①発達中の脳組織にある潜在的な空洞を利用して手術を行うため.手術時の外傷が少ない。 (ii) 第三脳室までの経路が短く.腫瘍に癒着している内脳静脈や大脳静脈を分離するために十分な露出と直視が可能であること。 直視下で.脳室間孔と水道管上部のポートを探ります。 第三脳室底部瘻孔.ヒアルロン酸中隔瘻孔は術中の状況に応じて実施する。 水頭症を最大限に開放する。 (iv) 術後合併症を減らすために.大脳皮質.前庭柱.視床静脈を損傷する必要がないこと。 また.視床の腹側と後方に成長し.島と密接な関係にある視床グリオーマに対しては.経外側裂孔視床切開術が選択肢となります。 手術の際には.側溝の全長を開く必要があります。 島皮質後部を明瞭に確認し（この部位は内嚢後縁に隣接しているため）.島皮質中央後溝の中央で切開する。 そして.皮質下腫瘍を発見し.摘出することができます。 この方法は.原則的に頭頂・後頭部皮質アプローチや上側頭溝アプローチよりも外傷が少なく.特に島皮質と密接に関連する視床グリオーマに適しています。 ただし.この部分の解剖学的な知識は必要です。 (2) 術中の留意点 視床神経膠腫の手術では.以下の点に留意する。 脳脊髄液は側脳室を開いた後.根気よく吸引する必要があります。 前脳梁を経由してアプローチする場合。 冠状縫合の2cm前方で縦裂を両耳のラインに向かって垂直に切り離し.脳梁本体に到達させる。 脳梁の切開は2cm以内にコントロールします。 (iii) 第3脳室に入るために前庭を分離する場合.正中線に沿って入り.間脳孔の上で前庭の縫合を分離する。 必要であれば.片側の中隔瘻孔を明瞭にすることが可能であり.側室を介して心室間孔の位置を決定する。 腫瘍の摘出と止血を容易にするため.腫瘍とその周囲の重要な構造物を完全に露出させること。 腫瘍を摘出する際には.まず綿のシートで脳室系と腫瘍手術部とを分離し.術中の遠隔地への血液の拡散を防ぎ.ほぼ全摘した後に脳脊髄液路を開放すること。 視床静脈は.視床の外側重要構造物を保護するために.視床の腹側外縁の解剖学的ランドマークとして使用されます。 (vii) 脈絡叢は術野で電気凝固が可能である。 室間孔が開通できない場合は.透明横隔膜瘻を行う。 (viii)層はしっかりと縫合され.側脳室は定期的にチューブでドレナージされます。 術後に水頭症がある場合は.できるだけ早くシャントを実施する。 (3) 術後合併症 術後合併症には.水頭症.頭蓋内感染.脳室内出血.片麻痺.視野欠損.失語症.昏睡などがあります。 解剖学の知識がある。 解剖学に関する十分な知識.正しい手術方法の選択.熟練したマイクロ脳神経外科の実践が.これらの合併症の発生を抑えるのに役立ちます。