網膜芽細胞腫（RB）は.小児では白血病に次いで多く.小児の眼の原発性悪性腫瘍としては最も多く.発生率は約1/20,000.近年増加傾向にあり.全世界で毎年約7202～8102例のRBが新たに発生し.家族性・遺伝性素因があるとされています[1-2]。 3歳以前に発症することが多く.両目の25％が侵される。 発症率は眼球腫瘍の中で第1位を占め.眼球腫瘍の33.8％.眼内腫瘍の70％を占める（図1参照）。 悪性度が高く.全身への転移や死亡の原因になることもある[1,3]。 現在.最も広く用いられている治療法は.眼科手術.全身複合化学療法.局所放射線療法である[2,4]。 特に.進行性Rb（Reese-EllsworthグレードV）の子どもたちは.命を守るために全眼球摘出を選択しなければならず.その摘出率はほぼ100％であり.生涯にわたって障害を残し.家族や社会に大きな負担を与えている[5]。 近年.海外からメルファランを用いた超選択的眼動脈インターベンションにより眼内ステージの網膜芽細胞腫を治療した臨床報告があり.症例数は比較的少ないものの.高い効率と眼球温存率を示している[5-7]。 武装警察総合病院神経血管外科では.2009年より眼内網膜芽細胞腫の治療としてメルファランによる超選択的眼動脈インターベンションを実施し.一定の有効性を得ています。 登録条件と観察指標：本研究は後方視的研究であり.病院倫理委員会の承認を得ている。 腫瘍はすべて原発性または再発性のRb Reese-Ellsworth グレードVで.網膜面積の50％以上を占めていた。 IIRC（International Intraocular Staging of RB）によるステージCが8眼（12.3%）.ステージDが38眼（58.5%）.ステージEが19眼（29.2%）であった。 本治療の1ヶ月前に.全身化学療法.放射線療法.局所治療の既往がないこと。 当初の提示以外に異常な症状や徴候はなかった。 すべての小児は手術前に心電図.心酵素.肝機能.腎機能.凝固機能.末梢血トリソミーが正常であった。 インターベンション治療に対する禁忌はなかった。 子供の両親には十分な説明を行い.介入処置の同意書に署名してもらった。 治療前後の全身成績の変化.眼の局所的な変化.インターベンション技術に伴う合併症を主な観察指標とした。 全身状態の指標としては.体温.心拍数.心酵素.肝機能.腎機能.日常の血液変化などがあり.施術前.3日後.10日後に3回ずつ記録した。 患眼の局所検査では.術後の眼球運動.眼球周囲や眼瞼の皮膚腫脹.間接検眼.眼球超音波.CTやMRIなどを行い.治療前後の腫瘍サイズの変化を観察するとともに.硝子体出血.眼動脈血管奇形.腫瘍と黄斑や視神経乳頭などの重要機能部位の関係.硝子体埋没.網膜下埋没.網膜剥離の有無などを観察しました。 眼内ステージの網膜芽細胞腫（RB）に対する超選択的眼動脈インターベンション灌流メルファラン技術のポイント：（1）経路選択：超選択的眼動脈インターベンション灌流化学療法技術の中核的目的は.マイクロカテーテルを通じて患部眼動脈血管を超選択し.化学療法剤を眼動脈にゆっくりと灌流して眼動脈の中心網膜動脈と他の腫瘍供給動脈を介して腫瘍組織に入り.腫瘍内で局所的に高い血液濃度を形成し.なくすことです。 A. 内頸動脈-眼動脈型：ほとんどの症例で使用されるルートで.マイクロガイドの誘導のもと.眼動脈の開口部またはその中にマイクロカテーテルを留置する。 B. 外頸動脈-眼動脈型：眼動脈が細かったり閉塞している場合に使用する。 よく使われる経路としては.外頸動脈-中膜動脈/傍髄膜動脈-眼動脈がある。 (2) マイクロカテーテル設置基準：マイクロカテーテルが設置された後.透視下で1mlシリンジを用いて造影剤をマイクロカテーテルに沿ってゆっくりと押し出し.その間に眼動脈とその枝が影になり.脈絡膜が均一に染色され.内頚動脈や外頚動脈他の枝に造影剤の逆流がなく.マイクロカテーテルが設置されていることが確認できること。 化学療法剤の注入が終了したら.上記の操作を繰り返し.マイクロカテーテルが移動していないことを確認し.移動している場合は化学療法剤の追加を検討する（図2）。 (3) 化学療法薬の選択.投与量.点滴方法.投与期間：メルファランは.化学名レブリン酸ナイトロジェンマスタードで.主に骨髄抑制の副作用があり.多発性骨髄腫.乳がん.卵巣がんの治療に用いられる細胞周期非特異的薬剤で.近年は網膜内皮芽腫のインターベンション化学療法に使用されています [5-7]（※1 ）。 メルファラン製剤の投与量は.使用するルートの種類と相関があり.ルートAのメルファランは6～8mg/eye/dose.ルートBのメルファランは8～10mg/eye/doseである。 輸液ポンプで30分以上連続的に薬剤を送り込み.初回化学療法の1ヵ月後に効果を確認し.その結果に基づいて超選択的動脈内注入化学療法を継続するかどうかを決定します。 (4) 小児へのインターベンションの安全対策：造影剤の総量は4ml/kg体重（Nuctech Parker 320）に制限する.放射線防護に注意する.可能な限り小視野で.X線量を低くする.透視時間の制限.パルスを減らす（3-6fps）.生殖腺を覆う鉛の服を使用する.などです。 (5) 手技：静脈麻酔下.1％リドカイン局所皮下.大腿動脈シース周囲に層状に浸潤し.セルディンガー法で右大腿動脈を穿刺.真っ赤な拍動性出血を見てから.穿刺針からガイドワイヤーを配置.配置時に動脈シースを回転させて入れ.配置後フィルムで固定 4F単曲造影カテーテルを用いて患側の内・外頸動脈ルーチン撮影.撮影結果に応じて実施する 所見に基づき治療方針を決定します。 マイクロカテーテル設置基準に従い.マイクロガイドの指導のもと.マイクロカテーテルを設置し.薬剤を調剤.送液した。 結果：このグループの小児53例（65眼）のうち.1回の化学療法が14例18眼.2回の化学療法が35例43眼.3回の化学療法が4例4眼であり.Aルート98例.Bルート18例の合計116例に超選択的眼動脈インターベンションを行い.成功率100％であった。 65眼中55眼で腫瘍は程度の差こそあれ縮小し.効率は84.6％（図3）.腫瘍の進行により10眼が摘出された（15.4％）。 摘出を行わなかった55眼は現在まで追跡調査を行い.病気の進行は認められませんでした。 術後合併症：（1）全身合併症：全例.治療後に発熱.心拍異常.ショック.敗血症などの全身症状を認めず.術後の定期血液・生化学検査で白血球.ヘモグロビン.血小板の重大な減少を認めず.肝・腎機能の重大な障害を認めませんでした。 (2)眼合併症：最も多かった合併症は，小児2名の眼瞼腫脹（20/65，30.8%）および眼瞼下垂（15/65，23.1%）.2眼の硝子体出血（2/65，3.1%）.1眼の眼球外転（1/65，1.5%）.1眼の眼球固定（1/65，1.5%）であった。 その他.眼球内蜂巣炎や網膜萎縮などの局所合併症は.どの子にも認められなかった。 (3)手術合併症：全児童に麻酔事故はなく.インターベンションもスムーズで心拍数も安定しており.術後MRIで脳血管障害や脳障害などの合併症は認められなかった。 術後の大腿動脈穿刺部血腫.後腹膜血腫はなかった。 全身化学療法は.網膜芽細胞腫の子どもたちの治療において.より満足のいく結果をもたらし.眼の保存率を向上させ.現在.網膜芽細胞腫治療の主要な手段となっています[8-9]。 しかし.全身化学療法は骨髄抑制.敗血症.二次腫瘍などの重篤な合併症を引き起こす可能性があり.臨床医が克服することは困難であるため.網膜芽細胞腫の治療における全身化学療法の適用範囲は限定されています[8-9]。 1958年.Reese [10] らは網膜芽細胞腫の局所化学療法としてTEM（トリエチレンメラミン）の頸動脈直接穿刺注射を行い.1966年には桐淵 [11] が網膜芽細胞腫の治療に5-フルオロウラシルの経前頭葉および眼窩上動脈注射を用いた。 1966年.桐淵[11]は網膜芽細胞腫の治療に前頭動脈と眼窩上動脈から5-フルオロウラシルを注射する局所化学療法を行った。1980年代後半.日本人は網膜芽細胞腫の治療にバルーン閉塞と内頚動脈注入（および患側眼窩動脈遠位にバルーンカテーテルを設置し膨らませて血流遮断し.同時に近位の内頚動脈で化学療法薬を注入して大腿動脈穿刺）の介入技術を使い始め.メルファラン注入を実施することにした。 網膜芽細胞腫 これらの試みはいずれも.腫瘍絨毛血管（主に眼動脈）における化学療法剤の濃度を高め.全身化学療法剤の使用量を減らすことで.全身化学療法の合併症を減らそうとするものである。 これらのアプローチにより.程度の差こそあれ.合併症の発生を抑えることができ.比較的良好な結果が得られていることが確認されています。 これらの方法は.従来の全身化学療法に比べれば改善されたとはいえ.輸液中に大量の薬剤が標的血管外の正常血管に入り.薬剤の利用率が低下し.合併症のリスクが高まるため.厳密には超選択的動脈内輸液法とは言えません。 2008年.Abramson[5]は.Reese-EllsworthグレードVの網膜芽細胞腫の子ども10人に.経大腿動脈穿刺-マイクロカテーテル超選択的動脈内注入化学療法であるメルファランを用いた最初の有望な結果を報告しました。 この方法により.眼動脈内の化学療法剤濃度を全身化学療法に比べ10～30倍に高め.末梢血中の濃度を無視でき.全身合併症の発生を大幅に抑制できることが研究により明らかにされています。 さらに.眼動脈から灌流された化学療法剤は.体循環に入り.体循環を介して腫瘍病巣に流れ込み.二次的な化学療法効果を発揮することができる[12]。 この治療法以前は.Reese-EllsworthグレードVのRB児の眼球摘出率はほぼ100％でしたが.本研究では10人中2人だけが病気の進行により眼球摘出を行い.化学療法による全身性合併症は皆無となりました。 このグループの子どもたちの結果は.超選択的インターベンション動脈内注入化学療法による治療が84.6％の有効性を示し.腫瘍の進行により10眼が摘出されました（15.4％）。 摘出を行わなかった44眼は現在まで追跡調査を行い.病気の進行は認められませんでした。 この結果は.海外の報告[5-7]と概ね一致しています。 網膜芽細胞腫の発症年齢は80％が3歳未満で.最年少は生後4カ月と報告されている。 小児は血管が繊細で介入が難しく.また眼動脈は内頚動脈以外に外頚動脈系に由来することもあり.解剖学的変異が多く.本手法の実施は非常に困難である[2,5,7]。 この技術は侵襲的であり.子供に麻酔をかける必要がある。 麻酔薬.化学療法剤.放射線障害が子供の臓器の機能を損なわないか.子供の造血機能に影響を与えないか.二次腫瘍を引き起こさないか.治療した目の局所毒性に子供が耐えられるか.などこの技術を行う上で直面しなければならないすべての問題である。 Carolら［13-14］は.経眼動脈的化学療法に伴う全身合併症は.（1）造影剤に対する反応.（2）長時間の処置.（3）高灌流量・長時間灌流・高薬物濃度のメルファランが関係していると指摘した。 一方.眼の局所合併症は.メルファランの局所過灌流に伴う動脈血管上皮の壊死や眼の神経への毒性作用に関連している可能性がある[15]。 我々のデータと海外から報告された結果から.メルファランを用いた超選択的眼動脈インターベンション灌流による眼内ステージ網膜芽細胞腫（RB）治療の技術は.慎重な血管造影解析.優しい操作.所定の位置への理想的なマイクロカテーテル挿入.造影剤の使用量と処置時間の短縮によって成功率と安全有効性が大きく向上し.術後合併症の発生率が大幅に減少することが明らかになりました[5-7]。 この技術はより効果的ですが.技術的な設備要件が高いため.現在.世界でも一部の大規模な医療介入センターでしか行われていません。 本治療法の長期成績については.大規模な症例対照研究と長期的な患者さんのフォローアップが必要です。 結論として.超選択的インターベンション動脈内注入化学療法は.網膜芽細胞腫の小児の眼球喪失率を著しく低下させる安全かつ有効な治療法であり.網膜芽細胞腫の治療における重要なブレークスルーであり.網膜芽細胞腫の標準的包括治療における重要な部分であると言えます。