polypoid gallbladder (PLG)の外科治療における最大の問題は.その手術適応と手術方法を把握することである。
1.外科的治療の目的
PLGの外科的治療は.症状のあるPLG病変.慢性胆嚢炎.胆嚢結石の除去.胆嚢癌の早期発見あるいは癌化の予防を目的とするものである。現在.がん化傾向のあるPLGは以下のように考えられている。
胆嚢腺腫：国内外の多くの研究機関でその悪性化が確認されており.発癌率は2O～3O％と高い。
腺筋症：RA洞の形成が特徴で.周囲に線維平滑筋の過形成があり.RA洞にシルト化や小石がしばしば見られ.胆嚢癌やRA洞に発生する胆嚢癌を伴うので.胆嚢腺筋症も前癌病変である。
腺腫様過形成：上皮細胞や間葉系細胞が活発に増殖し.腺腔様構造を形成することを特徴とする増殖性病変である。
腫瘍の危険因子：孤立性.直径 10mm 以上.先端が広範または厚い.病変の最近の成長.年齢 5O 歳以上.結石との組み合わせは腫瘍の高リスク患者としてリストアップする必要があります。
2.問題点と対策
本疾患の手術の適応.時期.方法については.国内外で様々な見解があります。早期に胆嚢を摘出することを主張する過激派もいれば.正常に機能している胆嚢を摘出するため.術後の右半月板の発生率が2倍.10倍となる保守派もおり.手術のベストタイミングを遅らせて良性のものを悪性化させている。
実は.手術の原則は次の2点であるべきなのです。
1）良性病変は臨床症状から解放される。
(2）悪性病変の早期発見あるいは悪性化傾向の予防。PLG患者に対しては，主に以下の観点から個別化した治療が必要である。
ポリープの大きさ 5mm はほとんどが良性で.10mm を超えると悪性の可能性が高くなる。直径1O~13mmは腺腫の傾向がある。>13mm以上は胆嚢癌の可能性があり.特に50歳以上の人は要注意とされる。
形状：乳頭状は良性.不整形は悪性が多い。先端が細長い場合は良性の可能性が高く.太くて幅が広い場合は悪性の可能性が高い。数：多発はコレステロールポリープ.単発は腺腫や癌の場合が多い。
④部位：体の悪性ポリープは肝臓に浸潤しやすいので.積極的に治療する必要があります。
⑤症状 症状があるものは外科的治療を検討します。
3.外科的適応
急進派は，右半球結腸癌の発生率を高める可能性はあるが，すべてのPLGは悪性化の可能性があり，発見次第切除することを強調する。直径10mm以上.単発.年齢6歳以上のポリープは胆嚢癌を強く疑うべきであり.速やかに手術を行うべきであるとする学者もいる。また.6O歳以上の単発で.胆石を併発し.直径10mm以上のものは無症状であっても胆嚢摘出術を行うべきとする学者もいる。また.直径10mmを超えるポリープはすべて手術すべきであるとする考え方もある。また.先端がないPLGは直径が10mm未満であっても直ちに切除すべきであり.先端があるPLGは直径が10mm以上であれば手術が可能であると指摘する学者もいる。
手術の適応は
ポリープの直径が10mmを超えるもの.単発または多発のもの。
年齢が5O歳以上であること。
胆嚢結石を合併している場合。
観察・経過観察において.疑義がある.あるいは過度の心配があり.手術に踏み切った場合。
ポリープ径が15mmを超える場合は.絶対的な手術適応とする。
ポリープ径が 10mm 未満であれば.3～6 ヶ月後に定期的に超音波検査を実施する。直径が大きくなり.臨床症状が現れたり.症状が悪化した場合は.できるだけ早く手術を行う。
(7) 急性と慢性の胆嚢炎を合併している場合.または胆道出血.膵炎.黄疸の既往がある場合。
また.経過観察中のものは注意が必要である。
PLG径5mm未満.多発.転位.結石なしは手術せずに中断可能.定期的に超音波検査で確認する。
直径5～10mmで結石がなく.悪性の特徴がないものは.超音波で経過観察し.拡大傾向を認めたら.積極的に手術を行うこと。
PLGの患者に対しては.胆嚢内探査が可能である。胆嚢機能が良好で.良性ポリープが完全に切除でき.結石が完全に除去でき.胆嚢に明らかな炎症がなく.術中病理検査で非腫瘍性PLGが確認された場合は.胆嚢を残すことができる。
4.手術方法
良性PLGに対しては.通常の胆嚢摘出術を行い.胆嚢床の漿膜層は温存される。手術前に完全に診断がつかないPLGに対しては.手術中に急速凍結病理検査を行い.胆嚢癌と診断された場合.あるいは診断がつかない場合は.以下の原則を参考にする。
漿膜に限局した早期の胆嚢癌の場合。局所リンパ節郭清を行わず.全層胆嚢摘出術を行うことができる。
癌の直径が18mm以下の場合.腹腔鏡下にて全層胆嚢摘出術を行う。癌が漿膜下層に浸潤している場合は.開腹手術で胆嚢床の肝組織の一部と局所リンパ節郭清を行う。癌が疑われるものについては.直接開腹手術を行うのがよい。
直径が18mmを超えると.漿膜層に浸潤している可能性があるので.腹腔鏡手術は適さず.直接開腹胆嚢摘出術を行い.手術中の迅速な凍結病理診断結果によって胆嚢癌と確認されれば.リンパ節郭清を伴う拡大胆嚢摘出術を行えばよいでしょう。
胆嚢癌の予後は極めて悪く.5年生存率は5％未満と言われています。がんを予防するために.plgは早期に手術を行うべきという考え方が多く.中国でも適応を拡大する傾向にある。しかし.胆嚢切除は部分的に胆管や腸の生理的機能障害を引き起こし.胆管結石や大腸癌の発生率が高くなる可能性がある。また.胆汁逆流性胃炎や胆嚢摘出術後症候群の発症率は10％以上と報告されている。このような観点から.良性plgに対して機能的な正常嚢を温存しながらポリープを切除する治療法.すなわち胆嚢温存ポリペクトミーが提案されています。経腹腔鏡下縫合式胆嚢摘出術b 超音波補助下経皮胆嚢摘出術.経皮胆嚢鏡下plgマイクロ波切除術.経皮plg摘出術などである。しかし.これらの術式を決定する前に.胆嚢が空になっていること.その他の機能が正常であることを明らかにする必要があり.まだ広く受け入れられてはいない。