首都医科大学北京朝陽病院
SICU
陳秀海
李文雄
急性腎障害（AKI）は.腹部高血圧の一般的な合併症の一つです。
成人の正常な腹腔内圧（IAP）は8mmHg未満（1mmHg＝0.133kPa）.世界腹腔協会では12
,FOIH
119以上の腹腔内圧を腹腔内高血圧（IAIt）と定義.腹部中隔症候群（ACS）はIAP
>20
mm
Hgが持続し関連する新しい器官の機能障害または不全と定義されています。
ICUにおけるIAHとACSの有病率はそれぞれ30〜54％.5〜12％です。ICUにおけるIAH患者の罹患率と死亡率は約37.9％で.IAPが高いほど罹患率と死亡率が高くなります」21
重症患者において.IAP＞12mmHgはAKI発症を予測する独自の危険因子とされています。
患者がAKIを発症すると.罹患率.死亡率.医療費が著しく増加します。
したがって.腹部高血圧を合併したAKIの病態と治療方針を探ることは.臨床的に大きな意義があります。
山東中医薬大学附属病院救急医学科
邱湛軍（Qiu
Zhanjun)
これらの作用が重なり.IAH患者では心拍出量と腎動脈血量が著しく低下します。また.IAHでは腎静脈圧が上昇し腎静脈血流が減少するため.腎動脈灌流と腎皮質灌流が低下し.糸球体濾過量が低下し急性腎不全が誘発されることになります。
臨床症状としては.血清尿素窒素やクレアチニンの増加.尿量低下や無尿.酸塩基平衡異常.電解質異常などがあります。
IAHは.腎灌流圧に近似した平均動脈圧（MAP）とIAPの差であり.腎動脈血流維持のための有効圧である腹部灌流圧（APP）を低下させて急性腎障害を誘発するものである。
一般に糸球体濾過圧（GFP）は.APPまたは腎灌流圧に近い値である。
糸球体濾過勾配（FG）は.GFPと糸球体被膜内圧の差であり.糸球体被膜の静水圧（濾液の糸球体被膜への流入促進）とコロイド浸透圧（濾液の糸球体被膜からの流入促進）のバランスを反映して.原尿生成有効圧力とされる糸球体の純濾過圧である。
被殻内静水圧は近位尿細管圧（PTP）とほぼ等しいので.FG＝GFP
a
scapular
P。IAH状態では被殻内圧力.PTPともにIlAPに近く.糸球体灌流自動調節機構（小出入動脈収縮・拡張期）が存在しない前提では.FG＝GFP
a
scapular
P＝（MAP
-IAP）
i
IAP＝MAPi（2×IAP）。
式から.IAPが増加すると.FGがより大きく減少することがわかる。
L32では.IAPが8〜12mmHgのとき.腎臓は著しい低灌流を示し.IAPが15mmHgを超えると乏尿となり.IAPが25〜30inHgを超えると通常無尿となることが判明した。
重症患者において.AKIの発生率はIAP＜18mmtgの14％に対し.IAP≧18mmHgでは33％であり.AKIの発生率はIAPのレベルに相関していることが示されました。
腎静脈圧は.腎臓への後負荷として.腎灌流圧に影響を与えるもう一つの重要な因子である。
IAPが上昇すると.中心静脈圧（CVP）と腎静脈圧の両方が上昇し.腎灌流圧が低下する。
以前.感染性ショックを合併した急性腎不全の研究で.同じ体積負荷でCVPが高いと.AKIの罹患率と死亡率が上昇し.AKIを悪化させることをH1で明らかにした。
IAHは.レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の活性化と全身性の炎症反応を介して急性腎障害を誘発する。IAHは.心拍出量と血圧の低下.交感神経系とレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の反射活性化.抗利尿ホルモンの放出増加により.広範囲に及ぶ腎障害を引き起こす。
IAHがある程度進行すると.虚血組織.特に虚血性腸管からサイトカインが放出され.TNF-ol.IL-1.IL_6などの循環サイトカインが増加するようになります。
これが腎臓.肝臓.肺などの遠隔臓器にダメージを与え.多臓器不全（MODS）の引き金となるのです。
ICU入室時のIAHの存在は.その後のMODSと強く関連しており.IAHによるMODS患者のほぼ全員が.通常IAHの初期臨床症状であるAKIを発症します。
AKIはIAH後に発症するので遅発性があり.IAHによる腎機能障害は緩やかに進行しうることが示唆されます。
したがって.腹部高血圧に伴う急性腎不全患者のモニタリングと治療では.原因の除去.腹腔内圧のモニタリングとコントロール.腎灌流圧の上昇.腎灌流の改善が核心となる要素である。
IAHそのものが静脈還流の低下や臓器灌流の不足を招き.陽圧換気を行っている患者では.さらに胸腔内圧が上昇してIAH患者の心血管症状を悪化させるため.IAH患者には適切な血液量の維持が必要である。
体腔内蘇生法の目的は.血管内前負荷と心拍出量を増加させ.血液量減少と嫌気性代謝を修正し.臓器灌流を回復させることである。
適切な水分補給がIAH/ACS患者の生存率を向上させることが研究で明らかにされています。
しかし.過剰な輸液蘇生を行うと.腸管.腸間膜.自由腹膜間隙.後腹膜.腸壁.腹壁の水腫に過剰に液体が溜まり.IAPがさらに上昇し.患者の予後を悪化させる。
そのため.IAH/ACS患者の管理では.体液の蘇生をいかに最適化するかが最も複雑な問題であった。
患者の血液量の状態を把握することが困難な場合.血行動態のモニタリングが必要である。
敗血症ガイドラインは.「早期目標治療」を強調している。すなわち.重症敗血症の初期に体液再活用のエンドポイントを定め.血液量減少の補正を目標とし.中心静脈圧8-12mmHgを達成するための体液再活用を目標としている。
この「早期目標治療」の概念は.IAH/ACS患者にも適用されるものである。
IAH状態での腹圧.胸圧.血管内圧の相互作用により.CVPは著しく上昇するため.IAH状態での体液蘇生を行う場合は.CVPの目標値を高くすることを考慮する必要があります。
臨床医は.腹腔内圧および胸腔内圧の上昇が血行動態圧力パラメータCVPおよび肺動脈閉塞圧（PAOP）の精度に及ぼす影響を確認するよう注意する必要があります。
経胸壁PAOPおよびCVP測定によりIAH/ACS患者における血管内容積をより確実に推定でき.次のように計算します：経胸壁CVP
=
CVP
–
0.5
x
IAP
および経胸壁PAOP
=
PAOP
–
0.5
X
IAP.
CVPが高くなると腎静脈圧が上昇するので.胸腔内圧を下げてCVPを下げ.腎灌流を改善するための対策（ベンチレーターのパラメーター調整.腹腔内圧をコントロールして胸腔内圧を下げるなど）を組み合わせて検討することが強調されるべきです。
重症患者の容積反応性の評価には.拍動間容積変動や脈圧変動などの機能的血行動態パラメータが一般的に用いられている。IAH状態では.拍動間容積変動や脈圧変動の容積反応性の予測値は減少する。
右室拡張末期容積指数.全心臓拡張末期容積指数.心臓超音波パラメータなどの容積測定パラメータは.臨床医の血管充填を解釈する能力を向上させるものである。
心拍出量の低下がIAHによるAKIの主な原因ではない可能性があることに留意する必要があります。
動物実験では.体積膨張による心拍出量の増加はIAHによるAKIの発症を防ぐことはできず.体積膨張の腎機能への効果は極端な体積減少の場合にのみ生じる可能性があることが示されています。
これらの知見は.腹腔内圧が体積因子よりも腎機能に重要な影響を与えることを間接的に示唆している。
体積膨張による酸素供給量の増加が.全身の組織代謝と臓器機能の改善を継続しない場合.体積膨張の継続は有益ではありません。
この時.体液のプラスバランスを最小限に抑え.過剰な体液蘇生を避けるために.制限的な体液蘇生を実施する必要があります。
結晶質の使用を制限し.コロイドや利尿剤を併用することで.腸壁の腫脹を抑え.第3間質腔への体液の蓄積を抑え.体液平衡がプラスからマイナスへより迅速に移行し.lAPを減らし.人工呼吸の期間を短くし.予後を改善する可能性があります。
腹腔内圧をコントロールし.適切な腹膜灌流圧を維持することがさらに重要である。
IAH/ACSの急性疾患患者では.IAPを効果的に低下させることがAKIの改善に最も有効であり.IAPをコントロールした直後にほとんどの患者で腎機能が改善する。Mullensら6
o
AKIを合併したうっ血性心不全患者の研究では.血液濾過脱水や腹水の穿刺排液によるIAP低下処置が.AKIの改善につながることが判明している。
AKIは.血行動態パラメータの最適化よりも効果的であった。
第三間質腔に集まる過剰な液体を適切に除去することで.通常IAPは減少し.APPは増加し.腎灌流と機能が改善されます。
しかし.コロイドの浸透圧が高すぎると.糸球体濾過勾配が低下し.糸球体濾過速度が低下するので.コロイドと利尿剤を併用する場合は.IAP低下作用と濾過勾配低下作用の最適バランスを見極めることが重要である。
Odaらは.「血液濾過は急性重症膵炎患者の循環サイトカインレベルとそのIAPへの影響を減少させ.過剰な間質液を減少させることを発見した」と述べている。
の発症を抑制し.予後を改善します。
すでに腎臓で急性尿細管壊死や尿細管アポトーシスが起きている場合.IAPをコントロールして腎血流や糸球体濾過勾配を回復させても.AKIからの急速な回復は望めないため.IAH/ACSの外科的介入のタイミングが重要である。
世界腹腔間断裂症候群学会は.IAP＞25mmHg.APP＜50mmHgで.新たな臓器機能障害や不全があり.保存的内科治療に失敗した患者には開腹減圧術を考慮すべきと推奨しています。
IAHがコントロールされ.AKIの悪化が続いている患者では.AKIに関連する生化学的パラメータ.体液量.疾患の重症度.その他の全身状態に基づいて.腎代替療法の時期.方法.用量を決定する必要があります。
腹部組織血流はAPPに直接関係するため.IAH/ACS患者はIAPよりも実際の腹部組織酸素供給量の正確な指標であり患者予後の予測因子であるAPPを適切に保つ必要があり.IAH3日目にAPP60mmHg以上を維持できなかった患者の死亡率は有意に高くなると言われています。
適切な輸液蘇生を行ってもAPPが60mmHg未満のIAH/ACS患者には.平均動脈圧をAPP>60mmHgまで上げるために血管作動薬を投与すべきである。
ノルエピネフリンは.特に低後負荷患者（分配性ショックなど）に臨床で最もよく用いられる血管収縮剤である。
適切な輸液による蘇生を行っても心拍出量は正常範囲を下回っており.心拍出量を増加させ.全身組織の灌流を改善するために心臓正強心薬を使用する必要があります。
前述のように.APPを適切に維持することで.実際に有効腎灌流圧や糸球体濾過圧が維持され.腎保護に重要な役割を担っている。
以上のことから.腹部高血圧を合併した急性腎不全の原因として.腹腔内灌流圧と心拍出量の低下が最も重要である。
腹腔内圧の上昇は腎灌流不良と糸球体濾過量の減少に直結し.有効循環血液量と心拍出量が減少し.心拍出量の減少はさらに腎灌流を悪化させる。
圧力（腹腔内圧）は常に急性腎不全発症と進展の原動力になるが.体積(
急性腎不全の発症・進行の原動力は常に圧力（腹腔内圧）であり.体積（有効血液量）の過不足が悪化因子となるため.体積よりも圧力の方が重要な役割を担っているのです。
重症腹部高血圧患者に対しては.心パラメータ.酸素供給パラメータ.尿量.腹腔内圧を複合的にモニタリングして.目標量管理を実施すること.適切な心陽転薬.血管作動薬を用いて.腹腔内圧を上昇させる過剰な輸液蘇生による悪影響を防止しつつ.適切な腹部灌流圧を維持して腎灌流・ろ過を向上すること.高い腹腔内圧は体積拡大だけでは改善せず.同様に
腹腔内圧が高い場合.容積拡大などの内科的処置で腎機能が改善されない場合は.外科的減圧術が唯一の選択肢となります。
中国医学報
2012年4月17日
第92巻
第15号
専門家フォーラム