現代医学の進歩と心血管・脳血管疾患におけるインターベンション治療の普及に伴い.薬剤性腎障害の発生率は年々増加している。 関連データによると.薬剤による急性腎障害は28.9％と高く.60歳以上の患者の51％を占め.基礎疾患と合併した慢性腎臓病が最も多く.約20％を占めている。 薬剤性腎障害は急性腎不全のほか.急性間質性腎炎.急性腎炎症候群.ネフローゼ症候群.急性閉塞性腎症.慢性腎障害などを引き起こすこともある。 早期に発見し.速やかに治療すれば.元に戻すことができる。
1.腎障害を引き起こす薬とは？
（1）ゲンタマイシン.カナマイシン.ストレプトマイシン.ブタマイシンなどのアミノグリコシド系薬剤.
（2）パントパミンなどの造影剤.
（3）パラセタモール.アスピリン.インドメタシン.パウタゾン.イブプロフェンなどの鎮痛・非ステロイド系薬剤。 br /＞ （4）アリストロキア酸系薬剤.例えば漢方薬の関麦湯.半夏厚朴湯.黄柏湯など；＜br /＞ （5）抗がん剤.例えばシスプラチン.マイトマイシン.メトトレキサートなど；＜br /＞ （6）抗真菌剤.例えばアムホテリシンBなど；＜br /＞ （7）スルホンアミド系薬剤.例えばスルファジアジン.スルファメトキサゾールなど；＜br /＞ （8）免疫抑制剤.例えばシクロスポリンなど。 (9) 抗結核薬.たとえばリファンピシン；
(10) ペニシリン薬.たとえばメチルペニシリン.ベンズイソキサゾールペニシリン.カルベニシリン.アンピシリン；
(11) セファロスポリン薬.たとえばセファミシン.セファドロキシル.セファゾリン.セフラジン；
(12) 降圧薬.たとえば変換酵素 (13) インターロイキン2.インターフェロン.ペニシラミン.アロプリノールなどの生物学的製剤.
(14) プロピルチオウラシルなどの抗甲状腺薬.
(15) スタチンなどの高脂血症薬。
これらの薬剤のうち.臨床で最もよく使用されるのは抗生物質.造影剤.鎮痛剤である。
2.薬剤性腎障害の原因とメカニズム
(1)直接腎毒性。 一部の薬剤やその代謝物は腎臓から排泄され.直接的な腎毒性を引き起こすことがある。 腎尿細管.特に近位尿細管は.その濃縮・再吸収機能により高濃度の毒素にさらされるため.薬物毒性を受けやすい。 一部の薬物は.ミトコンドリア機能の障害.尿細管輸送の妨害.酸化ストレスの亢進.フリーラジカルの生成などにより尿細管細胞毒性反応を引き起こし.尿細管上皮細胞の壊死を引き起こす。 このような損傷の程度は用量に依存する。
（2）薬物は腎血管や血行動態の変化に影響を与えることで.腎臓に虚血性障害を引き起こす。 例えば.非ステロイド薬.変換酵素阻害薬.シクロスポリンAやタクロリムスなどの免疫抑制薬などである。
（3）免疫炎症反応。 薬剤は半抗原として働き.糸球体や尿細管の基底膜に沈着するため.補体を活性化して免疫傷害を引き起こし.急性間質性腎炎を引き起こす。 壊死した尿細管上皮細胞を含む傷害を受けた腎固有層は.その後新たな抗原を産生し.自己抗体の産生を引き起こし.傷害を悪化させる。 例えば.ペニシリン誘発性腎障害である。 この種の傷害は.薬物の投与量や投与期間とは無関係である。
（4）ある種の薬物や代謝産物は腎内組織で結晶化しやすく.遠位尿細管内腔に沈着し.尿流を遮断し.間質反応を刺激し.閉塞性腎症を引き起こしやすい。
（5）代謝障害。 抗悪性腫瘍薬は.尿酸やカルシウム・リン結晶の沈着を伴う腫瘍細胞溶解症候群を引き起こすことがあり.高尿酸血症や高カルシウム血症として現れ.腎障害を引き起こす。 ビタミンDはカルシウムとリンの代謝障害を引き起こし.間質性腎炎や腎石灰化を引き起こす可能性があり.利尿薬は腎障害につながる水電解質障害を引き起こす可能性がある。
（6）横紋筋融解症。 一部の薬剤は.筋細胞に対する直接的な毒性作用または筋細胞に対する間接的な損傷によって横紋筋融解症を誘発し.その結果.筋細胞から血液中にミオグロビンとクレアチンキナーゼが放出され.直接的な毒性作用と腎尿細管の閉塞によってミオグロビンが放出され.急性腎不全を引き起こす。 例えば.脂質低下薬のスタチンクラスなどである。
（7）血栓性微小血管症。 血栓性微小血管症の臓器障害は.免疫介在性.直接内皮毒性.抗血小板薬などの一般的に使用される薬剤などのメカニズムによって.微小循環における血小板血栓症としばしば関連している。
3.薬剤性腎障害の臨床症状
(1)急性尿細管壊死。 薬物腎毒性による急性尿細管壊死や急性腎不全は.ほとんどが非オリゴリック型で.血中クレアチニンや尿素窒素の急激な上昇.クレアチニンクリアランスの低下.尿比重や尿浸透圧の低下.代謝性アシドーシス.電解質異常などが現れる。 重症の場合.回復不能で慢性腎不全に移行することが多く.最悪の場合.生命を維持するために長期の透析が必要となる。 アミノグリコシド系抗生物質が最も多く.次いでセファロスポリン系抗生物質.アムホテリシンBが多い。
（2）急性間質性腎炎。
①全身性のアレルギー反応：主に薬熱.薬疹.全身のリンパ節腫脹.関節の腫れや痛み.血中好酸球の上昇.血中IgEの上昇
②腎臓のアレルギー反応：無菌性白血球尿として現れ.腎尿細管機能障害により急性腎不全に至ることもある。 薬剤の投与を中止するか.ホルモン剤や減感作剤の投与が間に合えば.腎機能は正常に回復する。 ペニシリン系やセファロスポリン系が原因となることが多い。
（3）急性腎炎症候群またはネフローゼ症候群。 臨床症状は蛋白尿.血尿.血圧上昇.浮腫で.少数の症例では高度の浮腫とネフローゼ症候群を伴う。 ステロイド.レセルピン.ペニシラミン.生物学的製剤が腎障害を引き起こすことはよくある。
（4）慢性腎障害。 鎮痛薬.カルシウム拮抗薬.リチウムの長期使用は慢性腎障害を引き起こす可能性がある。
4.薬物性腎障害の判定方法は？
薬物性腎障害を早期に発見し.早期に治療すれば.腎機能が回復する可能性があります。
(1) 腎障害を起こす可能性のある薬の服用歴（具体的な薬の種類.服用方法.服用から腎障害までの間隔など (2) 具体的な薬剤の種類.投与法.薬剤の使用から腎障害の発現までの間隔.中止後の腎臓の回復状況など.腎障害を生じた可能性のある薬剤の使用歴。
(2)薬物性腎障害の初期の臨床検査としては.尿中β2ミクログロブリン.尿中マイクロアルブミン.トランスフェリン.NAG酵素.蛋白／クレアチニン比.内因性クレアチニンクリアランス.血清シスタチンC.NGAL.腎障害分子-1がある。 これら2つの検査を組み合わせることで.腎障害をできるだけ早期に発見し.糸球体障害か尿細管障害か.またその程度を判断することができる。
(1)臨床症状を注意深く観察し.尿中酵素.尿中蛋白.尿中マイクロアルブミン.血中クレアチニン.シスタチンCなどの変化を注意深く観察する。
(2)薬剤性腎障害が判明したら.直ちに薬剤を中止または変更して腎障害のさらなる悪化を防ぐ。
（2）薬物排泄を促進し.腎機能を保護し.支持療法を行い.電解質と酸塩基平衡の不均衡を是正し.重度の急性腎不全患者には腎代替療法を行うべきである。
（3）薬剤性腎障害の早期診断と適時の治療が予後を改善する鍵である。 例えば.スルホンアミド系薬剤の尿中結晶の形成は.薬剤投与期間中に多めの飲水と尿のアルカリ化が必要である。アムホテリシンBとシクロスポリンAの使用は.腎臓への影響を軽減するためにカルシウム拮抗薬の使用を伴うことができる。アレルギー誘発性間質性腎炎などは.副腎皮質刺激ホルモンを短期間投与し.アレルギー誘発性の薬剤やその誘導体の使用を禁止することができる。
6.どのように腎臓病の患者に正しく薬を使用するには？
(1)ゲンタマイシン.カナマイシン.ストレプトマイシンなどのアミノグリコシド系薬剤や漢方薬の関麦湯は.腎臓に基礎疾患のある患者には使用禁止である。
（2）腎疾患のある患者に薬剤を投与する場合は.薬剤の代謝経路を明らかにし.腎排泄を介して腎障害の程度に応じて薬剤の投与量を減量し.投与期間を延長する。
（3）60歳以上の高齢者.糖尿病患者.糸球体濾過量＜60ml/min＞の患者.腎予備能が低下している患者では減量する。
（4）高齢者に変換酵素阻害薬を摂取する場合は.変換酵素阻害薬を使用中に血中クレアチニンが上昇した場合.腎動脈に狭窄があるか.または.血中クレアチニンが265umol/lを超えた場合は.変換酵素阻害薬を慎重に使用することが重要である。
（5）造影剤は腎疾患がある場合は慎重に使用し.すでに腎不全がありインターベンション治療を必要とする急性心筋梗塞を合併している場合は.まず血液透析後に冠動脈造影を行い.造影後に血液透析と水分補給療法を行う。
（6）血中クレアチニン上昇を呈する原発性ネフローゼ症候群の患者は.シクロスポリンAやトレチノインなどの腎障害薬をなるべく使用しない。
(7)薬剤使用前に薬剤アレルギーの既往を聴取し.薬剤の適応と副作用を厳密に把握し.乱用を避ける。
(8)薬剤の使用にあたっては.薬剤アレルギーの既往を聴取し.薬剤の適応と副作用を厳密に把握し.乱用しないように注意する。
（8）腎機能障害の既往のある患者には.腎毒性の少ない同等の薬剤を使用する。