舟状骨非結節に対する吻合型血管性大腿骨内側上顆骨膜フラップグラフト
要旨
目的】舟状骨非癒合骨折に対する吻合型内側上顆大骨皮弁移植片の臨床的有用性を検討する。 方法：大腿骨内側上顆から骨膜骨フラップを切り出すことの可能性を死体解剖学的に検討した．この骨膜骨フラップを用いて舟状骨非結合骨折の7例を治療し，長期追跡調査により本法の臨床効果を評価した．
結果：解剖学的な慣れを前提に.大腿骨内側上顆の骨膜骨フラップは比較的容易に切断できた。7例を臨床応用し.その結果.4例が優.3例が良であった。
結論：吻合血管付き大腿骨内側上顆周囲骨フラップグラフトは，舟状骨非癒合骨折の治療法としてより優れており，臨床普及の価値がある． 遼寧省人民医院整形外科 賈心禄
舟状骨骨折は手首骨折の中で最も多く.全手首骨折の51％～62％を占め［1］.舟状骨近位端の血流破壊.骨折の過小診断や不適切な治療により新鮮骨折が生じ.骨折が治癒しないことが多く.骨折治癒不能率は13％～50％と高く［2］.骨折治癒不能率は.骨折が治癒した場合.骨折が治癒した場合.骨折が治癒した場合.骨折が治癒した場合.骨折が治癒した場合.骨折した場合.骨折した場合.骨折した場合というように分類されます。 2003年5月から2007年5月までに舟状骨骨折の非結合例7例に対して吻合型内側大腿骨上顆骨片移植を行い.経過観察後良好な臨床結果が得られた。
1 データと方法
1.1 アプリケーションの解剖学
内側上顆骨フラップの栄養血管は.下降膝血管の関節枝または上膝血管に由来します。 膝の下行血管は直径約1.5～2mmと太く.大腿動脈内壁のやや近位側から発生し.大腿動脈は大転子から大腿内側筋の間の筋膜を貫通して深部枝と表層枝に分かれ.深部枝は大腿骨内顆の骨膜まで.表層枝は遠位に膝蓋骨下面まで伸びています。 血管は大腿骨内側顆上縁の高さでN動脈の内壁から発し.半腱様筋と半膜様筋の深部を通り.大腿骨内側膜の下側へ.そして大腿骨内側筋と縫工筋の間から大腿骨内側上顆と膝蓋骨内側上部の皮膚に入ります。 膝下血管は膝上で分岐し.膝内側上やふくらはぎ内側の皮膚を栄養しており.この血管を利用して骨膜骨フラップの血流を観察しながらフラップをデザインすることができるのです。
1.2 一般的な情報
このグループの症例は7例で.男性6例.女性1例.年齢は16〜40歳.平均24歳であった。 利き手側が5例.非利き手側が2例であった。 腰部骨折が5例.近位1/3が2例であった。 受傷から相談までの期間は3カ月から20カ月で.平均は9カ月だった。 臨床症状は，手首の背屈・橈骨偏位で悪化する疼痛が7例，手首の運動制限と鼻窩の圧迫痛が6例，X線で骨折端の吸収が7例，嚢胞性変化が3例，硬化と嚢胞性変化が同時に2例，骨折近位端の虚血壊死が5例，骨折端の著しい変位と猫背変形が全7例であった． 3例とも術前のMRIで舟状骨近位部の虚血壊死が確認された．
1.3 手術の方法
全身麻酔下で患側上肢を外転させ.対側下肢から対側大腿骨遠位1/3の内側正中線よりやや後方に骨片を採取し.膝下血管の陰枝とその深筋膜から皮下位への侵入をドップラーでマークし止血帯を装着した。 患肢と対側の大腿骨内側上顆を消毒し.フラップ部位をタオルで拭きます。
まず舟状骨を露出させ.橈骨屈筋腱の橈骨側に沿って橈骨線条突起を中心に5cmの長さで切開し.橈骨線条突起を明らかにします。 舟状骨の掌側を骨折端を挟んで切断し.手外科用ナイフとグラインダーで約10mm×6mm×4mmの溝を作製した。 橈骨動脈と頭静脈は.その連続性を一時的に保持するために鼻窩で解放し.脇に置きます。
cryptic branch markerの位置に合わせて内側上顆に約15cmの縦切開を行い.皮下に膝下血管のcryptic branchを配置する。 膝下血管の太い枝を探し.埋没血管吻合を行えるようにします。 大腿骨内側上顆の骨膜にある膝下血管の終末枝の分布を完全に露出させ.内側側副靭帯と関節包を避けて.舟状溝の大きさに合わせて大腿骨内側上顆に骨膜フラップをデザインします。 骨皮弁は結紮により切断される。 膝下血管が細すぎる（1mm未満）場合は.膝上血管に置き換えることができます。 フラップの血流を保護するため.咬合鉗子を用いて舟状溝に合わせて慎重にトリミングを行います。 骨フラップは舟状溝に埋め込み.1-2mmのカーフピンで固定し.膝下血管の動脈は橈骨動脈と顕微鏡的に埋め込みまたは端部吻合し.膝下血管の静脈は頭静脈と端部吻合し.皮膚切開部にセットし骨フラップの血流を観察します。 手首の切開部を縫合する。 手首は3週間スーパーエルボーキャストで機能的な位置に固定し.その後さらに2週間インファーエルボーキャストに置き換えます。 ピンは.骨折の治癒に応じて3～4ヶ月で抜去されます。 術後7日間は定期的な抗凝固療法と抗生物質の投与を行った。
2 フォローアップ結果
フォローアップ期間は8ヶ月から3年で.平均12ヶ月であった。 7例ともフラップ血流は正常でフラップ生存率も良好であり，7例は術後8カ月で骨癒合し，骨折治癒後にハンプバック変形は消失または基本的に消失した． 手首の痛みは消失または軽減し.手首の動きも著しく改善されました。 変形性関節症はありませんでした。 Liu Shuqingらの機能判定基準[3]によれば.4例がexcellent.3例がgoodであった。
3 ディスカッション
3.1 手首舟状骨骨折の治癒しない場合の治療方法とメリット・デメリット
ほとんどの舟状骨非結合骨折は.従来のRusse海綿骨移植法で治療でき.骨折治癒率は一般に75％に達することができ.手術操作が簡単で骨移植が便利などの利点があります。しかし.移植骨の吸収と骨折の近位虚血壊死による骨折非結合率は依然として高いです[4]。 血管チップを有する各種の生体骨移植片は.移植片の吸収を回避し.虚血・壊死した近位骨折部位の血液循環の確立を容易にし.骨折端の骨形成を促進することにより骨折治癒を促進することが可能です。 一般的には.橈骨動脈幹に対する骨フラップ[5, 6].前転子筋を先端とする骨フラップ.親指背側血管を先端とする第一中手骨に対する骨フラップが使用されています。 これらの骨フラップはいずれも筋膜の先端が短く.回転が制限されるため舟状骨の掌側から骨フラップを移植することが難しく.舟状骨骨折の猫背変形を矯正することが困難でした。 上記のデメリットは.吻合部骨片移植によって克服することができます。 最もよく使われるフラップは.膝下血管を先端とする内側上顆骨フラップで.血管解剖が一定でアクセスが容易であり.骨採取部位の外傷が少ないという利点があります。 深腸骨動脈先端腸骨フラップは.切断の難しさ.外傷.整形に必要なフラップの小ささなどから.短小骨骨折の非結合の治療にはあまり使用されていません。 Tipped Flapと比較すると.吻合した内側上顆型大腿骨フラップは.追加の膝切開.高い外傷.比較的複雑な手術.高いマイクロサージェリー要件などの欠点を依然として持っており.この手術の適応は厳密に管理する必要があります。
3.2 舟状骨非結節に対する大腿骨内側上顆骨フラップの適応症
舟状骨骨折の非結合に対する内側上顆大腿骨フラップ移植の適応については議論の余地がある [7] 。 i. 舟状骨の骨折端に硬化性.嚢胞性の変化を示すX線写真と近位骨折の虚血性壊死を示すMRIが有効であると考える。 従来のRusse海綿骨移植の失敗例（術後1～2年経過しても骨折が治癒していない）。 術中.骨折部両端の嚢胞性変性.遠位部の点状出血のないクリーンアップ.近位部骨折部の虚血性壊死の確認。 IV.術者が確かなマイクロサージェリーの技術を持っていること。 v. 患者が処置の実施に同意していること。
3.3 骨片の切除について
術後のフラップの血流をモニターするために.通常は膝下動脈の陰窩枝も同時に切除する必要があり.そのために超音波ドップラーで膝下動脈の陰窩枝の位置を確認し.フラップ切除時の失明を軽減する必要があります。 下行膝静脈は外側広筋と内側大腿筋の間にあり.その直径を観察するが.時にばらつきがあり.細すぎる場合（直径1mm以下）には.通常内側大腿筋と縫合の間にある上行膝静脈を代わりに使用する。 血管の先端はできるだけ大腿動脈やN動脈に近いところでフリーにし.血管の分岐が見つかったら.分岐部付近で血管を切断して.埋没血管吻合を行えるようにする必要があります。