低侵襲手術の概念の導入は.外科の基本的な哲学に深い影響を与え.外科のすべての特定の専門分野に浸透した外科の革命であった。 1997年5月.国際低侵襲心臓外科学会が設立され.その機関誌である「The Heart Surgery Forum」が創刊された。 これは心臓外科手術における画期的な出来事であった。
低侵襲心臓手術の目的は.従来の手術器具・機器とは異なる新しい低侵襲手術経路を選択することで.手術による身体的・精神的ダメージを最小限に抑え.同等の安全・確実な心臓手術を行い.手術外傷の軽減.入院期間の短縮.術後の通常の生活・労働環境からの回復を早め.美容効果を高めることにある。
現在.低侵襲心臓手術の概念は.先進国の医師や患者に広く受け入れられており.中国の一部の国家および地域の大規模心臓センターでは.すでに低侵襲心臓手術が行われており.例えば.北京安貞病院や上海中山病院では.低侵襲僧帽弁修復または置換.大動脈弁置換.心房中隔修復などの手術が日常的に行われている。
心房細動に対する低侵襲僧帽弁および大動脈弁置換術＋三尖弁形成術＋高周波アブレーション.前庭疾患に対する低侵襲心内膜クッション欠損および三尖弁亜脱臼奇形修復.北京安貞病院の3病変に対する低侵襲冠動脈タワーブリッジ手術は国際的にトップレベルになっています。
I. 低侵襲心臓手術の概念.方法.特徴および応用の現状。
広義の低侵襲心臓手術には.内科におけるカテーテルインターベンション.小切開による直視下での手術全般.胸腔鏡下手術.ロボットによる完成手術などが含まれます。
本稿では.外科領域における低侵襲手術についてのみ解説する。
1.直視下での低侵襲な処置。
(1) 従来の小切開手術：1992年にWilsonらが胸骨部分切除術を報告して以来.徐々に多くの小切開手術が臨床の場で用いられるようになり.術後の傷跡が小さく.外観もより美しいため患者さんに好評を得ています。 患者さんの強い希望は.外科医にとって小切開手術の直接的なモチベーションになります。 小切開は特別な付帯設備を必要としないため.臨床応用が比較的容易であり.そのため広く普及しているのです。
海外では小切開心臓手術の報告が多数あり.中国でも心臓手術を行う部隊のほとんどが小切開心臓手術を実施または試みている。 現在中国で行われている小切開術の多くは.胸骨上部小切開.胸骨傍小切開.胸骨完全切断.胸骨下部アプローチ.右胸骨窓アプローチ.左胸骨窓アプローチなどを用いている。
第一に.体外循環を手術切開部から挿入するため.必然的に切開部が大きくなること.第二に.これらの小切開部のほとんどは胸骨や肋骨を切断し.重要な血管や組織を一部破壊するため.見た目は比較的小さいが.内部外傷は小さくなく.低侵襲手術の本来の目的を逸脱するというパラドックスが生じていることである。 近年は.以下に述べるような「真の」低侵襲手術に取って代わられています。
(2）本当の意味での低侵襲手術：従来の4～6cmの切開で.ほとんどの場合.胸骨や肋骨を切らずに心臓部位に肋間アプローチし.大腿動脈と内頸静脈から体外循環カニューレを挿入（閉鎖陰圧体外循環法）し.特別設計された 心臓手術のほとんどは.特別に設計された器具を使用して行われます。すべての弁膜症治療（一重.二重.三重の弁膜症治療と高周波アブレーション）.ほとんどの心疾患治療.単一または複数の血管病変に対する冠動脈バイパス移植術.心房細動に対する高周波アブレーションなどを行っています。
特別に設計された手術器具を用いて行うこの低侵襲直視下手術は.適用範囲が広い（ほとんどの心臓手術が可能）.侵襲性が低い.ほとんどの患者が術中血を必要としない.通常の労働生活に戻るまでの時間が短い.術後の美容効果が高い.などの明らかな利点を持っています。 また.中国の心臓病センターでは.この新しい直視下低侵襲手術法を徐々に採用しているところもあります。
僧帽弁置換術や修復術.僧帽弁＋大動脈弁置換術＋三尖弁形成術＋高周波アブレーションなど.弁膜症には低侵襲な技術が日常的に使用されています。 先天性心房中隔欠損症.心室中隔欠損症.心内膜クッション欠損症.心内肺静脈奇形ドレナージ.三尖弁奇形などの大多数の患者や.大開胸手術に耐えられないバイパス患者や低侵襲手術を必要とする一部の患者は.低侵襲手術を選択します。
2.TV胸腔鏡による心臓手術の支援
TV胸腔鏡下心臓手術と呼ばれる臨床心臓手術に胸腔鏡が使用されているのは.手術切開やサージカルアクセストラウマに対する人々の意識の高さが大きな理由です。 その用途は2つあり.1つは視認性を高めるための補助的なもので.もう1つは完全な胸腔鏡下心臓手術に使用するものです。
この手術は1996年にChangらによって初めて報告され.それ以来多くの著者によって試みられ.心房中隔欠損修復術.部分中隔欠損修復術.単純大動脈弁手術または僧帽弁手術.単枝冠動脈バイパス術などの手術が完成している。 胸腔鏡は視野が広いため.従来とは異なる切開方法で手術を行うことができ.傷害をさらに軽減することができます。
この手術の利点は.切開部分が小さく.比較的目立たないこと.傷が少なく.出血が少ないことであり.ほとんどの著者は.この手術がより決定的な低侵襲手術であると考えています。 しかし.中国で報告されている文献を見る限り.たった1つの心房中隔欠損症の修復に3つの切開が必要であり.その総延長は125px程度である。
テレビ支援心臓手術には.以下のような特殊な技術的スキルが必要です。
(1) 胸腔鏡操作に習熟していること。
(2) 特定の状況下における体外循環の確立と維持のための技術。
(3) 緊急事態に備えたコンティンジェンシー・プランなど。
3.ロボットアームで行う手術 —- ロボット手術
外科医はテーブルからロボットを操作し.患者の胸腔内に伸びるロボットアームで心臓手術を行い.心房中隔欠損症.心室中隔部分欠損症.閉鎖不全動脈カテーテルの結紮.僧帽弁置換または成形.単前下行枝または斜め枝による冠動脈バイパス移植術を可能にします。 デメリットは.高価なロボットを購入する必要があり.コストが高く.適用範囲も狭いことです。 ロボット手術の将来については.まだ国内外で大きな論争があります。 中国では実験的に行っている病院がいくつかあり.PLA総合病院ではより早く.より多く実施しています。
4.心臓外科手術におけるインターベンションの応用
ハイブリッド手術で.主に冠動脈バイパス術に適用される。 異所性あるいは右冠状動脈病変に対しては.いずれも経皮的カテーテルインターベンションが行われ.前下行枝の左内乳頭動脈吻合を完成させる低侵襲な方法が文献上ではよく知られています。 ただし.治療費は割高になります。
低侵襲心臓手術の研究開発の方向性
以上のように.低侵襲心臓手術の応用と研究は有望な成果をあげているが.解決すべき臨床上の問題はまだ多く残っている。
に関する研究は.低侵襲心臓手術の発展にとって大きな意味を持つと思われます。
(1)心臓手術における外傷のメカニズムを研究することで.さらなる外傷の軽減のための理論的根拠を得ることができます。
(2) 手術中の心筋外傷を軽減する心筋保護に関する研究。
(3) 関連する手術器具の改良により.対応する低侵襲手術が容易にできるようになる。
(4) 様々な心臓外科疾患に対する外科治療の適応を明確にし.最も合理的な低侵襲治療法の選択を容易にすること。
(5) 新しい低侵襲治療法の開発。