GERD
胃食道逆流症（Gastroesophageal
Reflux
Disease:
GERD）は.食道および食道外の合併症としてますます一般的になり.中国での有病率は上昇傾向にある。1936年にRudolf
Nissenが最初の逆流防止手術を開始して以来.ARSA逆流防止手術は80年以上にわたって数百の手術を経て進化し.基本的に完全カプセル化ラップ手術とセミカプセル化ラップ手術の2つに固定された。
逆流防止手術の選択は.臨床経験や海外のガイドラインを参考にすることが多くなっています。
2005年から.新疆ウイグル自治区の人々は800例以上の腹腔鏡下逆流防止手術（LARS
laparoscopicAntireflux
surgery）を行い.一般的な逆流防止手術について一連の研究を行っています。 I.
逆流防止手術の歴史
Bowditchは1853年にhiatalherniaの解剖学的欠損を初めて報告したが.GERDという概念は1919年にSoresiがHHを修復するための最初の選択的手術の例を報告するまで存在しなかった。
アメリカの医師であるWinkelsteinがGERDによって引き起こされる様々な徴候や症状を本当に認識し.今日まで使われているGERDという概念を初めて導入したのは1934年であった。
1928年.Mayo
ClinicのHarringtonは27件の逆流防止手術の成功を報告したが.その17年後.Harringtonは次のような論文を発表している。
ほぼ同時期にニッセン博士が1936年に最初の逆流防止手術を成功させたが.ニッセン博士がニッセン逆流防止術を発表するまで20年かかり.長い時間をかけて改良され.現在の逆流防止手術の最も成功した古典的な術式となったのである。
また.開腹逆流防止手術の時代に優れた手術成績を収めた古典的な術式として.1940年から1967年にかけてBelsey教授が1030人の患者を対象に改良し.逆流防止手術に新たな時代を開いたBelsey
I-IV法がある。
20世紀半ばになると.世界中の外科医が様々な逆流防止術の技術革新に意欲的に取り組み.1957年にはCollisが短食道部のGERDに対するCollis術を発表した。
これらは逆流防止手術の分野では最も重要な人物の一人である。
DallemagneとGeageaの研究により.21世紀以前に腹腔鏡下逆流防止手術の時代が到来したことは喜ばしいことである。
現在.中国では腹腔鏡下逆流防止手術が急速に発展しているが.逆流防止手術の適応や手術の選択肢の広さについては.依然として論争が続いている。 中国では逆流防止手術に関する専門家のコンセンサスやガイドラインはありませんが.2014年に中国消化器病学会が「2014
Chinese
consensus
opinion
on
GERD」を策定しました。このコンセンサスオピニオンでは手術適応に関する明確な推奨はありませんが.逆流防止手術が安全かつ有効な方法としてプロトンポンプ阻害剤（PPI）を使用できることに何点か言及しています。
プロトンポンプ阻害剤（PPI）療法は有効であるが.代替治療法として長期間の服薬が必要である。
難治性GERDにおいて.逆流モニタリングにより症状に応じた酸の逆流があることが示唆された場合.その是非を検討した上で逆流防止手術を行うことができる。
逆流防止手術は非酸性逆流症患者には勧められない。
しかし.臨床の現場では外科的な逆流防止手術が必要なGERDの症例は多く.また.非酸性逆流患者が逆流防止手術を受けた場合の手術成績も非常に良好で.手術が単なる「逆流防止手術」ではなく.「逆流防止手術」であることから
手術が単なる「抗酸性逆流手術」ではなく.「抗逆流手術」であるためです。 新疆ウイグル自治区人民病院では.800例以上の逆流防止手術をもとに.臨床症状＋GERDQスコア定量基準＋画像診断（胃カメラ.上部消化管バリウム食.CT）＋病理組織学（LA標準逆流性食道炎）＋食道高分解能マノメトリ＋24時間食道PHモニタリングから個別化手術を総合設計してスタートしました。
プロトコール
(1)
PPIが有効なGERD患者であって.長期間の薬物治療に耐えられない患者
(2)
症候性GERDに食道裂孔ヘルニアを合併し.薬物治療が無効な患者
(3)
無症候性のI型食道裂孔ヘルニアは手術適応外.無症候性のII.III型食道裂孔ヘルニアは待機手術推奨.すべてのIV型食道裂孔ヘルニアを手術対象として検討すべき患者。
(4)
食道炎.食道狭窄などの合併症を有するGERD患者。GERD患者にはBarrett食道が存在するが.逆流防止手術の前に内視鏡によるBarrett食道の管理が推奨される。
(5)
貧血を有する食道裂孔ヘルニアを合併するGERD患者。
(6)
心疾患を除くQOLに深刻な影響を与える胸痛のあるGERD患者。
(7)
逆流性喘息.逆流性咳嗽.逆流性肺炎.逆流性睡眠障害などの食道外症状を伴うGERDで.QOLに深刻な影響を与えるもの。
(8)
急性胃捻転.腸閉塞を呈する患者さんは緊急に手術すること。
(9)
GERDに減量手術を要する単純性肥満の患者。
III.逆流防止手術の選択
逆流防止手術には多くの種類があるが.振り返るとNissen
360°手術に代表される完全ラップトップとNissen
360°手術に代表される部分ラップトップに大きく分けられる。後者はDor
fundoplication（前方180°）とToupet
fundoplication（後方270°）に代表され.現在.腹腔鏡下逆流防止術は基本的にNissen.Toupet.Dor
fundoplicationに固定化されている。 しかし.それぞれのLARS術式には一長一短がある。
部分ラップ.完全ラップをどのように選択するかについては統一された基準がなく.中国での研究成果も乏しいため.様々なラップ法の選択についてさらに標準化.定量化する必要がある。
Nissen法の長すぎるきついラップに起因する持続的な嚥下障害により.外科医と患者は常に予測不可能な術後嚥下障害に悩まされてきました。
“（Nissen）法では.逆流防止効果を確保しつつ.術後の嚥下障害の発生率を低下させることができます。
また.Toupet
fundoplicationという食道を部分的に包む術式は.後方270°で食道を包むため.理論的には食道前方に90°の蠕動域を残し.良好な逆流防止効果を達成することができます。
弛緩性心疾患に対する食道筋切開術後の逆流防止術としては.Fold法の方が一般的ですが.最近の研究結果では.経験のあるセンターではDor法もNissenやToupetとほぼ同等の効果が得られること.Dor法でも術後重度の嚥下障害が生じることがわかり.逆流防止術が術後の原因でないことが示唆されています。
また.術前の食道運動障害は術後嚥下障害の重要な因子である。 食道蠕動運動が著しく不活発な患者に360°ラップを行うと.経験的に術後の嚥下障害や胃食道接合部のレベルでのある程度の流出路閉塞の発生率が高くなると言われている。
しかし.食道運動障害患者に対する部分的ラップ形成など.食道運動性に基づく
“オーダーメイド
“ラップ形成の理論は正しくないことが明らかにされている。
ファンドプリケーション
彼らは.腹腔鏡下Toupet式ラップ形成術は重症GERD患者には適切でないと結論づけた。
胃カメラ.食道内圧測定.pHモニタリングを行い.逆流防止手術を受けた48人の患者を調べた結果.平均22ヵ月（18〜37ヵ月）のフォローアップで.22例で手術が失敗していることがわかった。
また.Horvathらは.50以上のDeMeesterスコアは86％の感度で手術失敗の可能性を予測し.完全ラップ形成患者はすべて良好な逆流防止成績を示したことから.重症GERD患者に対する部分ラップ形成術は.GERD患者の逆流防止に有用であることが示唆された。
このことは.重度のGERD患者において部分的ラップ形成は良い選択とはいえないことを示唆している。
その後.Oleynikovらによって.食道運動障害を伴うGERD患者においても完全ラップが安全であることが証明された。
彼らは39人の部分的ラップ形成と57人のNissenラップ形成の患者を研究し.両者ともGERD症状と酸逆流をコントロールするのに有効であるが.酸逆流のコントロールは完全ラップ形成を受けた患者の一部でより顕著にみられたことを明らかにした。
Pattiらはさらに.全層ラップは
“tailored
“ラップより優れており.食道運動障害を有する患者においても.部分ラップに比べ.全層ラップの方がより持続的に逆流をコントロールできるという説を実証している。
また.食道運動障害のある患者でも嚥下障害を起こしにくい。 最近行われた2つの研究から.NissenおよびDorラップ形成術の長期成績に関する重要な情報が得られた。
最初の研究は18人の患者（Dor形成術8人.Nissen形成術10人）の14年間に渡る前向き無作為化対照試験でpHの結果を分析したものである。
注目すべきは.この研究の結果.ニッセン法に比べてDor法では臨床的胸焼けスコアが高く.嚥下障害スコアが低いことが示されたことである。
2番目の研究では.2261人の患者（ニッセンファンドプリケーションを受けた患者の53.5％とDorファンドプリケーションを受けた患者の43.2％）を平均7.6年の追跡で評価し.逆流防止効果はニッセン手術よりDor手術の方がわずかに低かったが.嚥下障害は低く.著者はニッセン.Dorファンドプリケーションともに10年間の長期成績は良好であると結論づけている。
著者らは.ニッセンとDorの両ファンドプリケーションは.両手術とも10年間の逆流防止効果と嚥下障害の抑制率がほぼ同じであり.良好な長期成績が得られると結論づけた。 したがって.逆流防止術の選択は.食道マノメトリーや24時間食道Phモニタリングの重要な選択基準である。 逆流防止術の選択は.食道内圧検査と24時間食道内圧モニタリングに基づき.術前の下部食道括約筋圧（LES）の変化から選択することができる。 24時間食道PHモニタリングは.逆流の頻度と時間.逆流が咳などの関連症状を伴うかどうか.体位と逆流との関係などを反映するものである。
また.DeMeester
スコアは.患者さんの逆流が生理的なものか病的なものかを客観的に判断するために用いられ.過剰な外科的治療につながる可能性のある主観的要因を軽減することができます。
どの患者さんに360°フルカプセルリングとパーシャルカプセルリングを行うかを決定する重要な役割を担っています。
そして.逆流防止手術後のLESの位置を正確に計算することができる。 もちろん.さまざまなラップ形成術は単に技術の問題ではなく.これらの異なる逆流防止術で提供される重要な技術的要素.さらには心理的要素を十分に理解することが逆流防止術を成功させる鍵になるのです。
国内外の学者の間では.逆流防止術の種類にかかわらず.経験豊富な施設では良い結果が得られるという点で意見が一致しています。だからこそ.全国規模の多施設共同研究が特に重要であり.嬉しいことに.これらは秩序正しく実施されています。