乳がんは.世界中の女性の間で最も流行している悪性腫瘍である。 世界的に重要な公衆衛生問題となっており.女性の生命と健康を深刻に脅かし.莫大な医療資源を消費する主要な悪性腫瘍の1つで.有病率が高く.死亡率が高く.医療・保健支出も多く.認知度も低いなど.新たな乳がん患者の60％近くが先進国で発生している。
2013年の米国では.新規乳がん患者数は約23万人で.女性の悪性腫瘍の29％を占め.第1位となることが予測されています。また.死亡率は約3万9000人で.悪性腫瘍の約14％を占め.肺がんに次いで第2位となります。 欧米と比較すると.中国の乳がん患者は若返りの傾向を示している。 調査によると.中国の女性乳がん患者の年齢中央値は48歳で.欧米諸国より約10歳早い。 したがって.乳がんの標準化された診断と治療を改善することは.人々の健康にとって重要な問題である。
現在.乳がんの検出方法には主に臨床検査（触診）.画像検査.検査室検査があります。 臨床検査は特異度は高いが感度が低く.通常.病変が一定の大きさに達するか.患者が明らかな臨床症状を呈し.腫瘍がすでに進行期に達したときに発見される。 特異的な腫瘍マーカーがないため.臨床検査は乳癌の診断法としては使用できず.腫瘍治療後の経過観察において一定の監視的役割を果たすのみである。 画像診断機器と技術の発展に伴い.画像検査は乳癌の診断に不可欠な方法となった。 画像検査は精度が高いだけでなく.臨床検査よりもかなり早期に腫瘍を発見することができる。 現在.国内外で認知されている乳房画像診断法には.マンモグラフィ.超音波検査.MRI.核医学検査などがある。 性腺臓器である乳腺は.体内のエストロゲンとプロゲステロンのレベルによって調節され.変化を遂げる。
乳腺線維組織の変化は.妊娠中や授乳中だけでなく.月経周期の間にもわずかに起こります。 また.乳腺組織は女性の一生を通じて常に変化しています。 その結果.正常乳腺の解剖学的形態はきわめて多様である。 乳房の様々な撮像法はそれぞれ異なる撮像原理を持ち.それぞれに長所と短所があるため.最適な撮像法をいかに選択するかが臨床医の関心事となっている。 乳腺の解剖学的・生理学的特徴と画像検査の目的に応じて.最適な画像診断法を選択することが重要である。
I. 乳腺の解剖学的および生理学
乳腺組織は線維腺（実質）と結合組織（間質）から構成される。 乳腺組織が完全に発達するのは最初の満期妊娠の後であり.ほとんどの女性では.乳腺組織の脂肪浸潤は最初の授乳の後に起こる。 乳腺実質は15～20の小葉または分節からなり.各小葉は乳管につながっています。
末端乳管小葉単位は最も基本的な組織単位で.濾胞外末端乳管.濾胞内末端乳管.末端肺胞乳管からなる。 最も内側の立方上皮細胞が管に沿って配列している。 筋上皮細胞は.線状に配列した立方形細胞と基底膜の間に不連続な層を形成している。 基底膜は上皮細胞と結合組織とを隔てている。 基底膜が腫瘍細胞によって侵された場合.腫瘍は浸潤性である。 乳頭付近では.管の立方体細胞が扁平上皮細胞に置き換わっている。
乳腺内の結合組織は乳腺の種類と密度を決定し.小葉間と小葉内の両方の成分からなる。 小葉間結合組織は.月経周期のホルモンの影響下で浮腫性変化を示す終末乳管小葉ユニットを取り囲んでいる。 乳腺への動脈血供給は.鎖骨下動脈の枝（内乳腺動脈）および腋窩動脈の枝（外胸動脈および肋間動脈）から行われる。 乳腺への動脈血供給は.鎖骨下動脈（内乳腺動脈）の枝および腋窩動脈（外胸動脈および肋間動脈）の枝から行われる。 乳腺からのリンパドレナージは.乳腺の深部から局所リンパ節へのもので.ドレナージの少なくとも75％は腋窩リンパ節へ.残りは傍脊柱リンパ節（内側胸椎）へ向かう。 センチネルリンパ節は腫瘍部からのリンパドレナージを受ける最初のリンパ節であり.このリンパ節は腫瘍のリンパ転移の最初の場所である。
II.各乳房画像診断法の利点と限界
1.マンモグラフィ：異なる組織によるX線の相対的な吸収率の違いに基づいて.画像上でそれらを区別することができます。X線は乳房内の石灰化に敏感で.多くの早期乳がんの重要な徴候と考えられている直径2mm未満の石灰化病巣を検出することができます。 しかし.X線は等密度腫瘤.特に密度の高い乳房では感度が低い。 さらに.この検査には放射線があり.高線量X線被曝は乳がんの高リスク因子の1つと考えられている。
2.乳房超音波検査：乳房超音波検査は.痛みがなく.放射線がなく.短時間で数回繰り返すことができ.年齢や生理的期間（妊娠中や授乳中を含む）に関係なく行うことができます。 超音波検査は.しこりの性質（嚢胞性か固形か）をより正確に判断することができ.X線検査では写りにくい密な乳房のしこりを発見するのに役立ちます。 しかし.超音波検査では小さな石灰化病巣がはっきり見えないこと.過形成腺の小さなしこりや特殊なタイプの乳がんの診断が難しいこと.良性疾患と悪性疾患の画像の特徴が重なる部分があること.術者の技量に大きく依存し.後方視的な解析が難しいことなどがある。
3.乳房MRI:
MRは軟部組織の分解能が高く.放射線を使用しないため.ここ数十年で乳房疾患の診断に広く使用されている。 ダイナミックエンハンスメントMRIは.病変の形態的情報を示すだけでなく.病変の血液供給.水分子の拡散.細胞膜のコリン代謝などの機能的情報を提供することができ.より感度の高い乳房画像診断の手段である。 しかし.乳房MRIの診断特異度がやや低いため.米国National Comprehensive Cancer Network（NCCN）のガイドラインでは.乳房MRI画像診断についてより厳しい規定を設け.特殊な乳房コイルの使用.MRガイド下穿刺生検機能の必要性.専門的な乳房MR診断チームの必要性などを条件としている。
4.
4.乳房核医学検査：PET-CTは正常組織と腫瘍組織の代謝の違いを利用して腫瘍を診断するもので.診断感度と特異度が高く.腫瘍リンパ節転移や全身転移（N-stageとM-stage）を評価することができ.治療方針選択の根拠となる。 しかし.乳癌に対する特異的な画像診断薬はまだ臨床に応用されていない。
III.検診画像
乳がん検診とは.健康な人が定期的に乳房を検査することで.乳がんの早期発見を目指すものである。 2013年の米国のNCCNガイドラインでは.ハイリスクでない健康な人は.25～40歳の間は1～3年ごとに乳腺外科検査を行い.40歳以降は毎年乳腺外科検査とマンモグラフィを行うことが推奨されている。
中国では.乳腺実質の違い（小さくて密度が高い）や経済状況の違いから.マンモグラフィと乳房超音波検査が乳房検診の主な方法となっています。 また.中国の乳がん年齢中央値は約48歳で.欧米などに比べて早いため.検診年齢を40歳に引き上げることが推奨されている。 ハイリスク群（乳がんまたは前がん病変の既往.乳がんの家族歴.BRCA1/2遺伝子変異.胸部放射線療法を受けた青少年など）については.本人からの受診を勧める。 診断検査の目的は明確な診断をつけることであり.1回の画像検査で明確な診断が困難な場合は.複数の画像検査法を組み合わせて総合的に解析することが多い。
1.マンモグラフィと超音波検査：この2つの検査法は互いに補完し合うものであり.その併用は乳房病変の臨床診断における「黄金の組み合わせ」である。 マンモグラフィと超音波検査は.若年（30～35歳未満）.妊娠中.授乳中の女性の超音波検査を除くすべての画像診断検査に推奨されており.これら2つの検査を併用することで.乳がん診断の感度と陰性的中率を向上させることができます。
年齢と乳腺密度の種類は.女性のマンモグラフィ診断の感度に影響し.超音波検査の感度にはほとんど影響しない。 本研究の結果.マンモグラフィの病変検出・診断感度は50歳以上群の方が50歳以下群より高く.2つの検査の乳癌検出感度は閉経群の方が非閉経群より高く.その差は統計学的に有意であった。 乳腺の密度が高い患者に対しては.超音波検査の診断感度はX線検査よりも高く.主に石灰化を示す病変に対しては.X線検査の診断感度は超音波検査よりも高く.臨床的触診で陽性の病変に対しては.超音波検査の診断感度はX線検査よりも高く.臨床的触診で陰性の病変に対しては.2つの検査の感度差は統計学的に有意ではなかった。
（1）臨床的に乳房病変が疑われる場合：臨床的な乳房検査で異常がある場合は.以下の画像診断プロトコルが推奨される：35歳未満は乳房超音波検査を優先し.病変の疑いの程度に応じてマンモグラフィの必要性を判断し.Breast Imaging Reporting and Data System（BIRDS）に従って分類を評価し.治療方針を決定する；35歳以上はマンモグラフィと乳房超音波検査を併用する。
（2）乳房臨床検査で異常がない場合：マンモグラフィでしこり.石灰化.構造的なゆがみ.非対称な密度などの異常が見つかった場合.まず前回のマンモグラフィ結果と比較して.新たな異常かどうかをはっきりさせる必要があります。微小な石灰化病変の場合は.局所圧迫拡大を追加して病変の形態をさらに観察することができます。
2.乳房MRI：乳房MRIは従来の画像診断法と比べて感度は高いが特異度が低いため.通常は乳がんの診断の利点として使用されておらず.その最大空間分解能は1.9～3.3mmであり.乳がんの早期診断やスクリーニングに大きな応用の可能性がある。 乳腺組織が密な患者や複雑な患者.解剖学的構造の画像診断法（マンモグラフィや超音波検査など）で診断が確定できない患者にとっては.より大きな助けとなる。
3.画像ガイド下穿刺生検：総合的な画像診断で病変の明確な診断が困難な場合.病変の病理学的検査が必要であり.画像ガイド下穿刺生検は診断を確定する最終的な方法である。 穿刺生検は通常BI-RADS分類が4の場合に推奨される。 細針吸引細胞診は偽陰性率が高いため.現在は中空針吸引組織診が推奨されている。 画像ガイドには.超音波ガイド下.X線ガイド下.MRガイド下の穿刺または局在診断があり.実施しやすい画像診断法を優先すべきである。 したがって.超音波で発見できる病変に対しては超音波ガイド下穿刺または局在診断を行い.その後にX線ガイド下生検を行い.超音波でもX線でも病変が発見できない場合にのみMRガイド下穿刺または局在診断を推奨すべきである。
IV.経過観察画像検査
経過観察画像検査とは.病理学的に乳癌と確定された患者に対して必要な画像検査のことで.術前の臨床病期分類.治療後の効果判定.乳房温存手術後の腫瘍遺残の評価などが含まれる。
1.術前臨床病期分類：通常.腫瘍のT病期分類を指し.腫瘍の大きさ.位置.浸潤範囲.多中心病巣の検出.対側乳房の悪性病巣の可能性などを判定し.臨床治療計画の確立に有効な情報を提供する。
したがって.特に乳房温存手術を受ける患者の術前病期分類にはMRIが推奨される。
18F-FDG PET-CTマンモグラフィは.病期分類が不十分な病変.局所進行病変.転移病変の診断に有用である。 標準病期分類に基づいて18F-FDGPET-CTを実施することで.局所進行乳癌の局所結節および/または遠隔転移をさらに特徴づけることができる（病期分類）。
2.治療後の効果判定：医療技術の継続的な発展に伴い.乳癌の治療は劇的に変化し.かつての純粋な外科的治療から集学的な包括的治療へと発展しています。 乳がんの包括的治療には.主にネオアジュバント化学療法.手術.術後補助化学療法.術後補助放射線療法.内分泌療法.分子標的治療などが含まれる。
乳がんの治療効果の評価.特にネオアジュバント化学療法の効果の評価は.腫瘍に対する次の治療方針の決定に直接影響する。 現在.より頻用されている評価基準は.やはりRECIST（responseevaluation criteria insolidtumors）である。 すなわち.化学療法前後の腫瘍の軌跡の変化から治療効果を評価する基準である。 レビューと有効性評価には.ベースライン検査と同じ方法と技術を用いるべきである。
マンモグラフィや超音波検査は.化学療法後の残存腫瘍と化学療法による線維化の鑑別が困難である一方.乳房MRIは軟部組織の解像度が高く.断層撮影が可能であることから.乳がん治療の有効性を評価する方法として選択されている。 18F-FDGPET-CTは，乳癌の治療後の経過観察，局所再発や遠隔転移の検出（restaging），特に明らかな骨転移病変を有する患者の治療効果判定に用いることができる。
3.乳房温存手術後の腫瘍遺残：乳房温存治療の広範な適用により.乳癌患者の生存の質は著しく改善した。 近年.中国では乳房温存手術の割合が年々増加しており.術後の腫瘍遺残が乳房温存手術後の最大の問題となっている。 腫瘍遺残の特徴の1つは手術標本の断端陽性であり.腫瘍遺残を評価するための画像診断ツールの使用は臨床医に徐々に受け入れられている。
術後には明らかな血腫や線維反応があるため.残存腫瘍組織を隠すことは容易である。 したがって.MRは残存腫瘍を評価するのに適した画像診断法である。 有意な悪性徴候（例えば.血腫壁の不規則な肥厚.結節性増強）は.残存腫瘍の存在を示唆し.明確に診断できない徴候については.6ヵ月後に経過観察を受けることが推奨される。 中国では乳がんの死亡率が年々増加しているため.乳がんの発見と診断には画像検査が臨床的に大きな意味を持つ。 マンモグラフィ.超音波.MR.PET-CTなどが広く臨床に用いられている。 様々な画像診断法の撮像原理は異なり.乳房の正常構造と病変を表示する上でそれぞれ長所と短所があり.他の画像診断法に取って代わる画像診断法は存在しない。 各検査の臨床適応を知り.最適な画像診断法を選択することで.真に疾患の発見率と診断感度を向上させることができる。 これは患者の利益になるだけでなく.臨床的にも社会医療経済的にも重要な意味を持つ。