世の中のすべてのものは.一定の規則に従ってその場所になければならない —— レモント
腎盂癌は主に尿路上皮腫瘍で.診断が比較的困難である。 近年.腎盂癌による医事紛争がしばしば発生しているが.その原因の多くは医師の術前診断の不明確さや腎臓の摘出手術の間違いにあり.本稿ではこの種の疾患の治療経過について具体例を挙げて説明する。
患者は62歳女性で.6ヶ月前から間欠的な無痛性血尿があり.検査で明らかな陽性反応はなく.入院となった。
血尿が断続的に出るため.患者さんに病気ではないとの印象を与えることが多く.診断が遅れることがあります。 肉眼的血尿の患者の約1/2は.最終的に尿路上皮腫瘍と診断される。 顕微鏡的血尿は.まず尿の位相差顕微鏡で赤血球の形態を見て出血部位を特定します。 正常な赤血球が優勢であれば.腎臓の集合系で出血していることを示します。
超音波検査とCT検査の結果.右腎盂に1×1cmの腫瘤があり.腹部骨盤内CT検査では右腎盂に約1.5×1cmの低密度腫瘤が確認され.さらに腹部骨盤内CT検査では右腎盂に1×1cmの高密度腫瘤が確認された。
私の考察：1.右腎盂の占拠の可能性
2.血尿は右腎盂の占拠に関連している可能性がある
3.右腎盂の占有の性質は不明（良性-結石.ポリープ.血栓？ (悪性?)
4.尿路の他の場所に問題がある場合。
上部尿路腫瘍の診断において.超音波検査の価値は限定的であり.腎盂の陰性結石（強いエコー）と区別できる低エコーの塊として現れ.診断陽性率は約60％である。 尿路上皮癌の平均CT値は45Hu（10-70Hu）である。 腎盂癌のCTの陽性診断率は80％に達し.特に腎盂内結石との鑑別診断は特異度が高く.腎盂癌の診断と病期決定に使用できるが.臨床では腎盂内腫瘍の小さいものは腎盂やカリュスが拡張していないため表示することは困難である。
泌尿器系の腎盂.尿管.膀胱.尿道はすべて尿路上皮で覆われており.解剖学的には連続した臓器であると同時に別々の臓器でもある。 尿上皮は尿にさらされており.尿中に発がん性物質が存在すると.どの部位でも尿上皮に腫瘍が発生するため.尿上皮がんは多臓器発がんの問題がある。 腎盂の片側の他の部位に発生する腫瘍の発生率は53％と文献に報告されている。 臨床の現場では.それほど多くはないが.多臓器病変の問題を軽視してはいけないと思われる。
私の管理：1.泌尿器科超音波検査：右腎盂にエコー性の乏しい反射領域が認められる サイズ：3.0 x 1.2 cm。
2.泌尿器科MRI＋MRU：右腎盂に2.5×2.3×1.9cmの卵形腫瘤を認め.T1.T2に中程度の信号を認め.MRUでは右腎盂に充填欠損を認めた。 (図2.図3に示すように）。
3. 静脈内尿路造影で右上中極の腎蔕部に腫瘤を認めた。
4. 膀胱鏡検査で膀胱に重大な異常がないこと。
5.上記検査では.右腎盂以外の泌尿器系に重大な異常は認められませんでした。
腎盂癌の診断において.MRIはCTに比べて優位性はないが.特に尿路に閉塞性病変がある場合.尿路の充填欠損を調べるために静脈性腎盂造影の代替としてMRUを使用することが可能である。
図2
図2
腎盂の充填欠損
図3 充填欠損と尿管迷路を示すMRU
上部尿路腫瘍の診断には.静脈性腎盂造影が古典的な方法ですが.医療用画像診断装置の進歩により.徐々にMRUやCTUに置き換わってきています。 この検査は.診断をより明確にすることに加え.対側の腎臓の機能を把握するために行われます。 臨床の現場では.片方の腎臓を摘出する前に対側腎臓の機能を把握することが常識となっています。 腎臓の血液検査は確かに可能ですが.膀胱や尿管を可視化することはできません。
以上の検査で.右腎盂腫瘍の診断は陽性となるはずですが.血栓なのかどうか.まだ疑問が残ります。 時間はともかく.外見上の検査が終わってから15日ほど経っているので.血栓であれば溶けていると考えるのが妥当であった。 念のため.手術の前日にも超音波検査を受けましたが.ちょっと冗長で面倒な気もしますが.逆にその方が確実なのではありませんか？
右腎盂腫瘤の診断は明確で.良性か悪性か？
尿細胞診は3項目とも陰性であった。 尿剥離細胞診の膀胱癌診断における陽性率は約30％であり.上部尿路腫瘍の陽性率は膀胱癌より低い。 また.分子生物学の進展に伴って登場したNMP-22などの分子腫瘍マーカーは.外的要因の干渉による陽性診断や偽陽性率が高く.すでに実施している部隊の多くが徐々に検査を放棄する傾向にあります。
尿管鏡検査は腎盂腫瘍の診断に最も直接的な手段である。 腎盂腫瘍の診断精度は87％と報告されているが.これは術者の操作レベルに直接関係するものである。 この症例では.静脈性腎盂造影から.骨盤・尿管接合部の下に尿管の歪みがあり（図3 MRU）.腎盂が観察できないことが危惧された。
この場合.医師はこの患者を診断する上で.他にどのようなことができたのでしょうか。 家族には.尿管鏡検査を行い.成功すれば凍結病理検査を受け.その後.腹腔鏡下根治的骨盤がん＋下腹部切開で下部尿管と膀胱壁セグメントと膀胱の一部を腹膜外切除するよう伝えています。 これがうまくいかなかった場合.家族は根治的な手術を受け入れることができるのでしょうか？ 診断の難しさを判断するために何度も説明した結果.ご家族はすんなりと受け入れてくださいました。
麻酔下，切頭位で尿管鏡検査を行ったところ，術前の予想通り，尿管鏡は尿管捻転部に到達できず，腎盂内の腫瘍を観察することはできなかった． ご家族に説明し.腎盂がんの根治的な治療を受けることに同意していただきました。
このとき.もし腎盂の腫瘍が本当に良性であれば.私は後悔しないし.患者さんやご家族も私の苦労や善意を理解してくれるはずです。
手術は予想通り.リソトミーから側臥位となり.腎盂根治切除術が行われた。 切除前に尿管が発見され.膀胱内で腫瘍が成長しないようチタンクリップが適用された。 右下腹部逆八の字切開を行い.腎臓を腎窩から摘出し.下尿管と膀胱壁分と膀胱を腹膜外に部分切除する。 (下部尿管と膀胱壁.膀胱の一部を切除する方法はいくつかありますが.別記事で説明する理由により.私はこの方法を好んでいます)
手術は順調に進み.体位変換や麻酔の時間を含めて4時間でした。
まず.骨盤がんは肺門部のリンパ節転移が起こりやすいため.骨盤がんの根治手術は腎がんよりも厳重で.ジェロータ筋膜の外側で行い.肺門部の脂肪を切除します。 次に.膀胱壁部および尿管開口部周辺の膀胱の一部を切除する。 残存する膀胱壁部および下部は.局所的に腫瘍が発生した場合.診断が非常に困難となるためである。 この場合.上記の基準に従って厳密に手術が行われました。 (グロス標本図)
膀胱の一部
ふくじんしぼう
じんうずまきたい
術後病理肉眼標本（図4）：検査に送られた右腎摘出標本は10×6×4cm.尿管は長さ22cm.直径0.5cm.尿管粘膜は滑らか.腎盂に2.5×2.5×2cm.腎盂を満たすカリフラワー様の塊が見られ.一部膀胱組織1.5×1.5cm.粘膜も滑らかであった。
病理診断：（腎盂）中低分化型尿路上皮癌.腎皮質への浸潤なし.膀胱（-）.膀胱郭清（-）.腎脂肪包（-）.尿管（-）。
この患者さんの手術管理は完璧に終了しました。