プロトンポンプ阻害剤（PPl）の開発と応用により.様々な酸関連疾患に対する薬物療法は新たな時代を迎えている。しかし.臨床現場での幅広い応用に伴い.PPIの適用はもはや消化器内科にとどまらず.脳神経外科や腫瘍内科などの診療科でも処方されることが多くなり.ますます注目・議論されるようになっている。 I. 上部消化性潰瘍に対するPPI 胃潰瘍.十二指腸潰瘍.逆流性食道炎.Zollinger-Ellison症候群（ゾリンジャー・エリソン症候群）.吻合部潰瘍.などなど。以上が.より身近な用途です。プロトンポンプ阻害薬は.酸性環境下で活性化する必要がある「前駆体医薬品」で.活性化後は胃粘膜細胞のプロトンポンプ（K+-H+-ATPase）に特異的に作用し.胃酸分泌を1週間ブロックする。主なメカニズムは.PPIが酸分泌を抑制することで胃のpHが上昇し.抗生物質が働きやすいpH基調となるため.耐酸性抗生物質が最大の殺菌力を発揮できるようになるというものである。PPIをベースにクラリスロマイシン.アモキシシリン.テトラサイクリン.メトロニダゾールのうち2つを組み合わせた1週間トリプルレジメンがHp除菌治療の第一選択薬であり.PPIを含むトリプルレジメンにビスマスを加えて4倍レジメンにするとより高い除菌率を達成することが可能である。 II. ストレス性潰瘍に対するPPI ストレス性潰瘍（Stress Ulcer：SU）とは.各種重症外傷や重症疾患などの強いストレス条件下で身体に生じる急性の消化管びらんや潰瘍を指し.最終的には消化管出血や穿孔.元の病変の悪化に至ることもある。ストレスの原因としては.重い頭蓋外傷（別名クッシング潰瘍）.重症熱傷（別名カーリング潰瘍）.重症外傷.各種困難で複雑な術後大手術等が挙げられます。 ストレス性潰瘍については.まず.すべての大手術.小手術を防げばよいわけではなく.次に.ストレス性潰瘍はPPIで治療する必要があるのか？ ストレス性潰瘍のハイリスクとして分類されるのは.以下の条件のみです。 (i) 高齢（65歳以上）.(ii) 重症外傷（頭蓋脳外傷.熱傷.複雑な胸腹部.困難な大手術など。 ).(iii)複合ショックまたは持続的低血圧.(iv)重症全身感染症.(v)複合MODS.機械換気3d超.(vi)重症黄疸.(vii)複合凝固機構障害.(viii)臓器移植後.(x)消化管外栄養による免疫抑制長期適用.(x)1年以内潰瘍既往歴など。ストレス性潰瘍を引き起こす可能性のある疾患や要因が存在する場合.その発生前に.大きな手術を提案され.SUの術後合併症の可能性があると推定される患者の胃内のpHを上げるために.周術期手術前1週間以内に経口酸抑制剤または制酸剤を適用することができる。 一般的に使用される治療法：プロトンポンプ阻害薬（PPI）オメプラゾール20mg.1回/日。重症外傷やハイリスクグループの予防のため。PPIは発症後.胃内pHが急激に4以上になるように静脈内投与する。オメプラゾール（40mg.2回/日）などがある。吐血や黒色便などの消化管出血の症状が見られ.SUの発生が示唆されたら.オメプラゾールなどのPPI注射剤を.初回は80mg.その後は40mg.q8hで維持投与する。また.H2受容体拮抗薬や胃粘膜保護剤にもストレス性潰瘍を予防する効果があり.患者さん自身の状況やコストを考慮して薬剤を選択することが可能です。 PPI使用後にH2受容体拮抗薬を使用する必要はありますか？ H2受容体拮抗薬は夜間の胃酸コントロールに有効であり.PPIを使用しながら就寝時にH2受容体拮抗薬を追加すれば.夜間の胃液PHのコントロールを強化できるという考え方があります。また.PPIのプロトンポンプ阻害作用は不可逆的であるため.制酸効果が長く.新たなプロトンポンプが形成されて初めて制酸効果が回復し.24時間という長い時間制酸効果が維持されるという見解もあります。H2受容体拮抗薬の同時使用はあまり意味がなく.副作用を増加させることになります。 第四に.アスピリン＋クロピドグレルとプロトンポンプ阻害剤の併用 クロピドグレルとプロトンポンプ阻害剤はチトクロームP450アイソザイム系で代謝され.プロトンポンプ阻害剤はチトクロームP450アイソザイムCYP2C19を競合的に阻害することによりクロピドグレルの抗血小板活性を低下させて.心血管イベントの再発確率が高くなるとの報告がある。アスピリン＋クロピドグレルは循環器内科でよく使用される薬剤であり.PPIを併用する必要性も残されている。PPIを適用するかどうかは.まず出血のリスクを排除するために評価する必要がある。例えば.高齢者やNSAIDsを服用している患者.腎不全や貧血を併発している患者などは消化管出血のハイリスク群であるため.使用する必要があります。出血のハイリスク群でなければ使用しないか.胃粘膜保護剤.H2受容体拮抗剤などを先に検討してもよいでしょう。やはり.少量のアスピリンの方が胃粘膜へのダメージは少なく.クロピドグレルはさらに影響が少ないです。予防的な薬物療法であれば.H2受容体拮抗薬も実際に使用することが可能です。 V. 胃全摘術後にもPPIは必要ですか？ NCCNガイドラインでは.胃がん術後にHPを検査し.感染があれば治療する必要があるとされています。では.胃全摘術後にもPPIは必要なのでしょうか？ ここで主に参考にすべきは.胃全摘後というより胃大摘後で.HPは主に胃静脈洞の粘膜に定着し.胃全摘後はHpが問題になることはないはずです。また.PPIは主に壁細胞の胃酸分泌を抑制するため.胃全摘術後にPPIを使用する必要はない。 第六に.PPIの酸リバウンド現象PPIは長期間大量に使用してはいけない.一般的に6-8週間後.患者の状態に応じて.減量または中止を検討する.脳出血や脳梗塞の患者.急性出血期後.1週間便潜血陰性は中止しても良い。酸のリバウンドとは.酸分泌抑制剤中止後に胃酸分泌量が治療前よりも増加することをいいます。PPIの酸のリバウンドは.酸に関する症状が再び出現するきっかけとなり.医療費が増加するだけでなく.PPI治療の終了にも問題があります。酸のリバウンドを防ぐためには.PPIの適応を厳格に管理し.使いすぎを避ける必要があります。また.使用開始8週間後に10mg/dに減量し.その後.隔日に徐々に減量するなどのステップダウン治療やオンデマンド治療も検討されます。