逆流性食道炎に対する内視鏡的縫合術の価値と安全性を検討すること。方法：内視鏡検査，食道ph検査，食道マノメトリー，臨床症状，プロトンポンプ阻害薬依存で診断されたGERD11例（膵臓切除後GERD2例含む）に対して，米国BARD社の内視鏡的縫合システムを用いて膵臓内縫合術を行い，術前，術後のGERDスコアと合併症を観察し，術式の短期の有効性・安全性を評価した。短期的な有効性と安全性を評価した。結果：11例中，縦縫い4例，周縫い9例，計26針，13ノットを縫合した．術後症状は5例で完全軽快，4例で部分軽快，2例で効果なしであった。術中に縫合部位の針穴から少量の血液が漏出した以外は，術中・術後ともに重大な合併症は認められなかった。結論 内視鏡的縫合術の最近の有効性は確実かつ安全であり，長期的な有効性についてはさらなる検討が必要である． 逆流性食道炎の患者の中には，内科的治療では郊外での治療成績が悪く，しばしばプロトンポンプ阻害剤治療に頼らざるを得ない患者がいるが，これは患者にとって経済的に負担が大きく，長期間の薬物依存により一連の副作用や患者に大きな苦痛を与える可能性がある。本疾患の患者さんは心窩部が弛緩していることが多く.胃液が食道に逆流する傾向があります。内視鏡的縫合術は.専用の内視鏡的縫合システム「バルドエンドシンチ」を用いて.外科的ラップの代わりに内視鏡的に心窩部粘膜を縫合し.心窩部を縮小してGERDを予防する方法である。この方法は.手術に比べ簡便で低コストであり.縫合後の違和感があれば抜糸が可能であり.可逆的な方法である。 1. 材料と方法 1.1 対象者 35～56歳.期間1～5年の食道逆流症11例（内.心窩部切除術後の胃食道逆流症2例）。全例に週3回以上の食道酸逆流または胸焼け症状があり.薬物療法で軽快し.薬物療法を中止すると再発した。酸の逆流は食道の24時間pH測定で証明された。内視鏡検査で心窩部弛緩があり.心窩部拡張径が1.6cm以上で.内視鏡観察で拡張状態が頻回に見られた。 1.2 材料 オリンパスXQ-200電気内視鏡.アメリカBARD II縫合糸.デンマークMedtronic社製胃腸ダイナミックpHモニター。 1.3 方法 全例に内視鏡検査.バリウム食事透視.食道pHをモニターし.逆流性食道炎の診断基準を満たし.食道粘膜の内視鏡症状.心窩部の大きさ.胸焼け.逆流回数を記録し.各患者に対して術前の食道炎総合スコアを行い.術後のスコアに対して術前スコアを検討した。診断とスコアリングの基準は以下の通り：診断は1999年医学会消化器内視鏡学会煙台総会で提唱されたグレーディング基準[1].GERD症状スコアはSavary-millerスコアリングシステムによる：胸焼け回数：0.なし.①時々短時間.制酸剤でコントロール. ②頻繁.3～5回/週.③毎日.辛い.6～7回/週。逆流スコア：0.なし.①軽度.時々.主に食後だが予測不能.②中度.頻繁.3～5回/週.体位変換で誘発.③重度.6～7回/週毎日.仕事や日常生活に影響する。 1.4 縫合 手術前に患者の出血時間.凝固時間.心肺機能などを定期的に検査すること。胃カメラは2本用意し.1本は縫合器用.もう1本は結紮器用でなければならない。手術は無痛下で行い.まず麻酔をかけ.内視鏡下に食道トロッカーを置き.縫合器を装填した胃カメラを挿入して粘膜陰圧を縫合器の内腔に引き込み.縫合器のハンドルを強く押し下げ.縫合器付きの金属ペンダントを吸入粘膜に通し.縫合器と金属ペンダントを慎重に引き出して一針分の縫合を完了し.上記の動作を繰り返して縫合する。縫合糸は円形縫合糸と縦方向縫合糸に分けられる。円形縫合は心窩部の周囲に沿って歯状線下に折り返し.縦縫合は胃小弯側に沿って心窩部の歯状線下に折り返し.1回の折り返しに対して2～3針.ノッターを装着した別の胃カメラで結んでいきます。心窩部の大きさにより.1～2折りを縫合する。各折り目は1.5～2cmの間隔をあけている。2. 結果 11例で合計26針.13結び目が縫合され.その内訳は縦縫合4例.周回縫合9例であった。2例は心窩部開大が3cm以上であったため.2ノットで縫合した。手術時間は20～35分，平均27分であり，術後3時間から流動食を摂取することができた．術後3ヵ月の経過観察では，症状の完全寛解が5例，部分寛解が3例，効果なしが2例であった。術前の平均胸焼けスコアは2.67.3ヶ月後0.67。術後4ヶ月の平均逆流スコアは1.67.0.56。術中吸引した粘膜の鬱血が見られ.針穴から少量の血液が滲み出ていたが.いずれも自己凝固が可能であった。患者の呼吸.心拍数.血圧は全手術中安定していた。術後.6例は上腹部に軽い引きつったような違和感があったが.3日後に緩和された。8例は喉の痛みと違和感を感じたが.2日後に緩和された。一部の患者はプロトンポンプ阻害剤を長期間服用する必要があり.コストが高く.副作用を引き起こしやすい。患者さんに大きな苦痛を与えるため.外科的治療を選択する患者さんもいますが.費用が高い.手術による外傷がある.術後の修正ができない.などの問題があります。 内視鏡的縫合器は1986年にSwainとMillsによって開発され.2001年に初めてGERDの臨床治療に使用された。我々のグループで使用したBard社製の縫合器は.内視鏡の前方に設置された縫合器で.内視鏡直視下で胃粘膜を縫合・折りたたみ.円形縫合で下部食道括約筋の長さを長くし.直線縫合で下部食道括約筋の圧を増加させるというものである。 当院の11例では，術後3ヶ月の経過観察において，5例で症状が完全に緩和し，4例で部分的に緩和し，2例で効果がなかった。有効率はYang Yunshengらの報告[2]とほぼ同じであった。術後の胸焼けスコア.逆流スコアはともに有意に減少し.最近の効果に満足できるものであった。術後に軽度の腹部引きつり違和感や咽頭痛が発生した患者もいたが.重篤なものではなく.自力で回復できたことから.この手術による重篤な合併症がないことがわかる。本手術を行うには.まず適切な症例を選択することが重要であり.本手術の適応については.Miao Linらはgrade2〜3の食道炎がより適切と考え.grade4の食道炎は粘膜出血が起こりやすく.術野に影響を与え手術合併症を増加させるとし[3].Filipiらは嚥下困難.長さが2cm以上のグレード3または4の食道裂孔ヘルニアを適応とは考えない[4]と考えています。私たちの考えでは.この手術の適応は主にgrade2〜3の逆流性食道炎で.食道炎に対する薬の効果が乏しい.あるいはPPIを長期に服用しなければならない患者であり.grade4の食道炎に対しては.その是非を検討した上でまず薬を投与し.薬の効果が上がれば手術を行うことも可能である。は治療後に手術が可能であり.薬物療法の効果が不十分な場合は.縫合粘膜が歯状線下にあり.一般に炎症の影響を受けないため.この手術を行うことも不可能ではない。縫合粘膜は歯状線下にあり.一般に炎症の影響を受けないため.切れる可能性は高くはない。必要であれば.術野に影響する場合はノルエピネフリン生理食塩水を投与することができる。膵臓切除後の逆流に対してこの術式が行えるかどうかは.当院の2例で1例は完全寛解.1例は効果なしであり.その適用性についてはさらに検討が必要である。 本手術を成功させるためには，まず術者が内視鏡手術の基礎を身につけ，縫合器付きと結紮器付きの2本の胃カメラを用意することが必要であることがわかった。そうすることで.器具の分解を避け.手術時間を短縮することができます。次に.粘膜を所定の位置に吸引し.縫合糸の頭のスペースをできるだけいっぱいに吸引する必要があります。縫合糸を引き抜く際.助手の引っ張り線は少し緩め.強く引っ張らないようにしないと.側面が粘膜切断につながる可能性がある。このグループは無痛内視鏡下で手術を行い.術中は必要なバイタルサインモニタリングを行う必要がある。この群では術中の呼吸困難はなかったが.風邪をひいているときに手技により呼吸困難を起こした患者の報告がある[2]ので.呼吸器感染症のある人は手技をゆっくりにする必要がある。