逆流性食道炎（RE）は.胃内容物（十二指腸液を含む）が食道に逆流し.そこに含まれる酸によって食道粘膜が破壊されることで起こる慢性炎症で.食道潰瘍.狭窄.さらには癌を引き起こす可能性があります。逆流性食道炎は胃食道逆流症の範疇に属し.GERD患者の約1/3がREであると言われています。REは一般的で頻度の高い疾患であり.疫学調査によると.中国の北京と上海におけるREの発生率は1.92%である。2007年に中国消化器病学会消化管ダイナミクスグループが西安で「GERD治療に関するコンセンサスオピニオン」を提唱して以来.REも広く注目されるようになり.近年.国内外の専門家や学者によるREの研究が注目され.その病因.病態.診断.治療の分野で大きな進展があった。以下.その概要を紹介する。
病因と病態
GERDの一種であるREの病因・病態は.胃・十二指腸内容物の逆流に対する食道の防御機構が低下し.食道粘膜に胃酸.ペプシン.胆汁酸塩.膵酵素の攻撃因子が生じることに起因している。この病態生理は.主に逆流防止機構の低下と食道粘膜への逆流攻撃の亢進によるものである。
逆流防止機構の低下
下部食道括約筋圧（LESP）や横隔膜機能の低下.一過性食道括約筋弛緩（TLESR）.食道裂孔ヘルニアなどが食道の逆流防止バリアの破壊を引き起こす：蠕動収縮の弱化.唾液分泌の低下（例．ドライ症候群）により食道のクリアランス能力が低下する。食道壁の逆流に対する抵抗力の低下（喫煙.飲酒など）.逆流した胃の拡張.胃排出の遅延 全てが逆流防止機構の弱化につながる。
逆流の攻撃
上記のような防御機構の弱体化を前提に 逆流によって粘膜が刺激され.傷つけられる。粘膜損傷の程度は.逆流の質と量.粘膜接触時間に関係し.胃酸とペプシンが最も強力に食道粘膜を損傷する。
その他
近年.REの発症には自律神経失調症や心理的要因も関与している可能性が指摘されている。例えば.不安障害.うつ病.強迫性障害を持つ人ではREの発症率が有意に高く.内因性の身体的・心理的要因による消化管感受性の上昇.免疫・内分泌系の活性化が原因であると考えられている。中国において.より理想的な逆流性食道炎の動物モデルの作成に成功すれば.REの病態の研究に新たな道が開かれると期待される。
臨床症状
逆流性食道炎の臨床症状は多岐にわたり.その重症度も様々で.以下の4つが主な症状である。
逆流症状
酸の逆流.逆流.腹鳴など.ほとんどが食後に明らかまたは悪化し.横になったり体を前に傾けたりすると現れやすい。
食道が刺激されたときの症状
胸やけ.胸痛.嚥下困難など。胸焼けは食後1時間くらいに現れることが多く.前かがみになったり.横になったり.腹圧が上がったりすると悪化することがあります。
食道外の刺激による症状
咳.喘息.咽頭炎など。Galliらは咽頭炎患者34名に食道pH検査を行い.67.7%の患者に病的な逆流があることを示しました。慢性持続性咽頭炎患者の3分の1までがGERDを患っているが.酸の逆流や上腹部の灼熱感などの典型的な症状も10％未満であることが指摘されている。また.GERDが喘息の誘発因子となることもあり.RE患者では食道外への刺激が珍しくないことが示唆される。
合併症
一般的な合併症として.食道狭窄.上部消化管出血.Berrett食道などがある。近年.REの典型的な症状に加えて.非典型的な症状の研究が注目されている。統計によると.耳鼻咽喉科に通院する患者の40％～10％がGERDに関連した症状を有しているとされている。
補助的検査
食道酸分泌検査はREを直接証明するものではない。酸はREの典型的な症状と関連するが.両者が同時に現れるとは限らないため.その診断的価値は限定的である。
内視鏡検査
内視鏡検査はREを診断するための主な方法である。いくつかの研究により.内視鏡検査はREの病態を明らかにし.薬効を評価するための客観的な根拠となることが示されている。現在.REの内視鏡的分類は30以上あるが.統一された満足のいく分類法はない。D：病変が癒合しており.その範囲が食道周囲の75％以上であるもの。
放射線検査
(1)食道バリウム嚥下X線検査：感度が30.3％と低く.ルーチン診断としては使用しないほうがよいと考えられる。
(2)ヌクレオチド胃食道逆流症検査。この方法はまだ普及しておらず.実施方法も様々で.特異度や感度もまだ議論の余地があるが.今後のRE診断法の研究の方向性として利用できる。
24h食道pH測定
この測定は.感度と高い特異度という特徴を持つ。ブラボーカプセルを内視鏡で食道遠位部に固定し.食道pHの変化をモニターするワイヤレスpHモニターは最近開発されたものである。この方法は.より消化管の生理に沿ったものであり.食道pHモニタリングのトレンドになる可能性がある。
食道胆汁還流モニタリング
十二指腸の内容物は主に胆汁酸と膵臓プロテアーゼであり.この方法では酸の逆流をモニターすることができないため.pHモニターと同期して診断することにより.より良い診断が可能となります。
超音波検査
リアルタイムかつ視覚的な画像検査法であり.食道の病態変化を把握することができ.その病態の研究に有用です。
管腔内多点インピーダンスモニタリング
食道の伝達時間を把握できるだけでなく.食道内を通過する食道塊の特性をモニタリングできるため.臨床の場で広く活用される診断指標として期待されています。特に.治療後も症状が残っている方の状態把握に有用です。
診断について
海外の学者の中には.典型的な逆流性食道炎の症状があればREと診断してよい.プロトンポンプ阻害剤（PPI）による実験的治療で効果が大きければ診断の確定に使える.と考えている人もいる。国内の学者も一般的に.REの診断には症状.特に典型的な症状が重視されるべきだが.RFは他の病因による食道炎や消化性潰瘍との鑑別が必要であり.臨床症状や補助検査などを総合的に判断して診断することが必要であると考えている。内視鏡検査と24時間食道pHモニターはRE診断の “ゴールドスタンダード “とされてきたが.近年の研究の進展と新しい方法の出現により.その考え方は変わってきているが.RE診断に最も適した検査の組み合わせと考えられており.実験的PPI療法はREの診断に重要な手段であると言える。
治療について
2005年に米国消化器病学会が発表したGREDの診断と治療に関する最新のガイドラインと.2007年に中国医学会が発表したGERD治療に関するコンセンサスオピニオンは.いずれもGERD治療の目標として.症状の緩和.食道炎の治癒.QOLの向上.再発・合併症の防止を掲げている。上記の診断・治療ガイドラインや関連研究に基づいて.REの治療は主に以下のような観点で行われる。
基本的な治療法
ベッドの頭部を高くする.就寝3時間前の食事は控える.高脂肪食を避ける.喫煙とアルコールを止める.LES圧を下げる食品（チョコレート.コーヒー.濃い茶など）の摂取を控えるなど。喫煙は酸逆流の発生率を著しく高め.唾液分泌機能を低下させるため.食道が酸にさらされる時間が長くなり.酸クリアランスが延長するため.禁煙もREの治療法となる。しかし.生活習慣の改善によるRE治療の有効性については.さらなる研究が必要である。
薬理学的治療
REに対する薬物療法は現在でも主要な手段であり.主な薬剤は以下の通りです。
(1)制酸剤：水酸化アルミニウム.酸化マグネシウム.レシトロマイシン.ガストリックなど。
(2) 粘膜保護剤：チオグリコール酸アルミニウム.コロイド状クエン酸ビスマスなど。
(3)胃酸分泌を抑制する薬剤。H2受容体フリッカー.PPIクラスなど。
(4) 消化管運動改善薬：モルホリン.シサプリド.ガストログルカンなど。
(5)漢方製剤：半夏厚朴湯.防風通聖散など。このうち.胃酸分泌抑制薬はRE治療において最も大きな効果を発揮する。Liu Deyuanらは.以下のスキームに従って薬剤を選択することができると報告している：軽度の逆流症状と軽度の胃炎患者には.H2受容体拮抗薬の単独選択で効果的に症状を緩和できる；中等度と重度の胃炎には.PPIタイプの薬剤で十分に症状をコントロールできる；運動障害を伴う胃炎にはプロ消化管運動阻害薬が良い結果を出すことが可能である。H2受容体拮抗薬やPPI薬と胃腸刺激薬の併用は.しばしば相乗効果を発揮し.その効果を高めることができます。中医学による膠原病治療の研究が進むにつれ，多くの学者が中医学は症状の改善，下部食道括約筋（LES）の機能調整，逆流の抑制，損傷した食道粘膜の修復に優れた効果があることを指摘している。
内視鏡治療
内視鏡治療は新しく登場した治療法で.主にGERD逆流防止治療.心臓縫合結紮術.薬剤粘膜下注入術.高周波エネルギー.熱傷などの方法があります。新しい治療法として.内視鏡治療は外傷が少なく.副作用が少なく.回復が早いという特徴がありますが.長期的な効果や合併症については.今後の研究によって確認する必要があります。
外科的治療
食道狭窄の拡張治療が有効でない場合.逆流症状が強く内科的治療が3ヶ月間有効でない場合.出血性食道潰瘍が治らない場合.中等度以上の異型過形成の場合.手術治療が適切である。