逆流性食道炎は.胃や十二指腸の内容物が食道に逆流することによって起こる炎症性食道病変で.内視鏡的には食道粘膜の破壊.すなわち食道びらんや食道潰瘍として現れる。逆流性食道炎は年齢に関係なく発症し.成人では年齢が上がるにつれて発症率が高くなる。有病率は欧米諸国では高く.アジア諸国では低くなっています。この地理的な差は.遺伝的な要因や環境的な要因が関係していると思われます。しかし.過去20年間に発生率が増加するという世界的な傾向が見られます。中高年.肥満.喫煙.飲酒.精神的ストレスなどが逆流性食道炎の高い有病率となっています。
I. 病因論
1. 逆流防止バリアの破壊
下部食道括約筋（LES）は.食道と胃の接合部の上方3〜5cmにある高圧部分である。安静時の圧力は15-30mmHgで.胃内容物の食道への逆流を防ぐ生理的な役割を担っている圧力バリアーである。健常者では.腹腔内圧の上昇により迷走神経を介してLES収縮反射が起こり.LES圧が指数関数的に上昇しGERを予防することができる。
また.妊娠中.プロゲステロン含有経口避妊薬.月経周期の後半に血漿プロゲステロン濃度が上昇すると.GERの発生率が上昇することが分かっている。
2.食道酸掃気機能の障害
正常な食道酸掃気機能には.食道の空洞化と唾液の中和の2つの部分がある。酸性の胃内容物が逆流した場合.食道の二次蠕動運動を1〜2回（10〜15秒）行うだけで.逆流した物質のほとんどを空にすることができる。その後.食道粘膜トラップに残った少量の酸は.唾液によって中和される（健常者では1時間に1000〜1500mlのpH6〜8の唾液が食道から胃に流入する）。
食道酸輪郭の働きは.食道粘膜が胃酸に浸される時間的制限を減らすことなので.逆流性食道炎を予防する効果がある。夜間睡眠中は唾液分泌がほとんど停止し.食道の二次蠕動はほとんど起こらないので.夜間の食道酸輪郭は著しく遅延するので.夜間のGERの危険性はより深刻である。
3. 食道粘膜の逆流防止バリア機能の損傷
防御バリアが傷つくと.通常の逆流条件下でも食道炎を起こすことがあります。食道上皮細胞の増殖・修復能力が弱まっていることが.逆流性食道炎の大きな原因の一つであることがわかっています。
4. 胃・十二指腸の機能異常
(1)胃排出の異常。
(2) 胃十二指腸逆流 幽門括約筋の緊張とLES圧が同時に低下すると.胃液中の塩酸やペプシン.胆汁酸.膵液.十二指腸液中の溶血レシチンが同時に食道に逆流し.食道上皮細胞の角化層が侵食されて薄くなったり剥がれたりすることがあります。逆流したものに含まれるH+やペプシンは.新しい扁平上皮細胞層を通って食道の奥深くまで入り込み.食道炎を起こすことがあります。
5.食道裂孔ヘルニア
スライド式ヘルニアになることが一般的です。食道胃接合部が胃体とともに上方に変位して胸腔内に入り込みます。胃体の上昇により横隔膜の足が離れ.食道裂孔ヘルニアが拡大する。ヘルニア嚢が小さい時は.体位や力.咳などで上下にスライドする。ヘルニア嚢が大きくなると.滑らなくなり.裂孔付近の正常な解剖学的関係が変化し.食道胃接合部の不完全な閉鎖を引き起こす。胃のヘルニアは食道の胃への進入角Hisを失い.横隔膜食道膜の伸長と菲薄化.食道の腹側セグメントの上方変位が起こり.さらに接合部の閉鎖機能を悪化させる。食道裂孔ヘルニア患者の半数以上に逆流性食道炎が発生する。
6.妊娠中の嘔吐
妊娠による腹腔内圧の上昇で食道裂孔ヘルニアになると逆流性食道炎を起こすことがありますが.出産後は何もしなくても回復します。また.嘔吐や長期の不規則な逆流により.頻繁に心窩部が開いて逆流性食道炎を起こすこともあるが.原因を取り除けば元に戻ることもある。
7.その他の病気
新生児や乳児では下部食道括約筋の機能不全により発育期に逆流が起こりますが.その多くは幼児の発育とともに軽減されます。原発性下部食道括約筋の機能不全により閉鎖が不完全になり.下部食道や心膜の腫瘍.強皮症.幽門狭窄の様々な原因などの器質的疾患により.逆流性食道炎を起こすことがあります。
したがって.逆流性食道炎は通常.逆流した胆汁と胃酸が食道粘膜に複合的に作用した結果であり.胆汁が食道障害を引き起こす前に幽門とLESの機能障害が存在しなければならない。逆流性食道炎にはしばしば胃炎を伴う。滑走性食道裂孔ヘルニアはLESや幽門の機能障害を合併することが多い。十二指腸潰瘍は胃酸の分泌が多いため.洞の痙攣や幽門の機能障害が起こりやすく.そのため頻度が高い。肥満.大量の腹水.妊娠後期.胃内圧の上昇のほか.タバコ.アルコール.薬物などが本疾患を誘発することがあります。
臨床症状
食道炎の重症度と逆流症状には相関がありません。また.逆流性食道炎は逆流性食道炎と同じような症状であり.逆流性食道炎は逆流性食道炎と同じような症状である。1.重症食道炎患者の臨床症状は必ずしも重篤ではない。
2.代表的な症状は.胸骨の後ろの灼熱感（胸焼け）.逆流.胸痛である。胸焼けは胸骨の裏側から首にかけての灼熱感で.逆流は胃の内容物が咽頭や口内に逆流することを言います。逆流症状は主に満腹後に起こり.逆流がひどい場合は夜間の睡眠にも影響を及ぼします。
3.病気の後半に食道瘢痕形成狭窄.灼熱感や灼熱痛が徐々に減少しますが.永久的な嚥下障害の出現.固形物を食べると閉塞感や痛みを引き起こす可能性があります。
4. 重度の食道炎では.食道粘膜の侵食により出血が起こることがあり.ほとんどが少量の慢性的な出血である。長期にわたる出血や大量の出血は.鉄欠乏性貧血を引き起こす可能性があります。
検査内容
1.上部消化管のバリウムX線検査
胃食道逆流.食道裂孔ヘルニア.食道狭窄の有無に注意し.胃や十二指腸の状態を把握します。
2.内視鏡検査と生検
内視鏡検査は逆流性食道炎の診断に最も適した方法である。内視鏡検査は逆流性食道炎の診断を確定し.その重症度を評価・判定することができる。また.食道がんや胃がんなどの上部消化管の器質的疾患を除外することも可能である。
3.ヌクレオチド胃食道逆流症検査
アイソトープ標識液を用いて.横になって腹圧をかけたときに胃食道の逆流が多いかどうかを観察します。
4.食道酸分泌測定法
座位で経鼻胃管を挿入し.切歯から30-35cmの位置に固定し.まず生理食塩水を5-10ml.15分間点滴し.違和感がなければ.同じ方法で0.1mol塩酸を15分間点滴し.痛みや胸骨裏の灼熱感があれば陽性とします。
5.心電図
狭心症との鑑別のため.痛みの出現時に心電図検査を行う必要があります。
IV. 診断
上記の症状.徴候.臨床検査に基づいて診断される。
鑑別診断
逆流性食道炎は以下の疾患と混同されることが多い。
1. 食道癌
食道鏡検査やバリウム嚥下X線検査で鑑別可能です。
2.消化性潰瘍
慢性的.律動的.季節的.周期的に発生することが多く.バリウムX線検査や胃カメラで胃や十二指腸球に潰瘍性病変を認めることがあります。
3.狭心症（きょうしんしょう
食道炎と狭心症の後胸部痛は別々に存在する場合と同時に存在する場合があり.どちらもニトログリセリンなどで緩和されることがある。鑑別は困難です。
4.ヒステリー球
咽頭異物感を訴え.嚥下が始まらず.閉塞感を伴う患者さんで.臨床検査では器質的病変は認められません。胃の逆流が多いために食道上部が刺激されて起こると考えられています。時に数人の患者の唯一の症状であり.誤診の原因となる。
VI. 合併症
食道狭窄.出血.潰瘍などの合併症のほか.逆流した胃液が咽頭.声帯.気管を侵し.慢性咽頭炎.慢性声帯炎.気管炎などを起こし.臨床的にはデラハンティ症候群と呼ばれます。また.胃の逆流や気道への誤嚥は.誤嚥性肺炎を引き起こすこともあります。最近の研究では.GERは喘息.咳.夜間無呼吸.狭心症様胸痛のいくつかの再発エピソードと関連があることが示されている。
VII. 治療法
1.内科的治療
内科的治療の目的は.逆流を抑え.胃液の刺激や腐食を軽減することである。一般に.不定愁訴症状のないスライドヘルニアは.治療の必要はない。逆流性食道炎の症状が軽いものや.年齢.他の疾患との兼ね合い.手術に抵抗があるものなどは内科的な治療を行うことができる。肥満の患者さんでは.減量することで腹腔内圧や逆流を抑えることができます。体重を支える.曲げるなどの動作は避け.窮屈な服装はしない。睡眠時はベッドの頭部を15cm高くし.就寝の6時間前には食事をせず.喫煙やアルコールを控えることで食道逆流の発症を抑制することができます。
薬物療法では.胃酸を中和し.ペプシンの活性を低下させるために.酸味料（アシッドリダクター）を使用します。胃排出の延長に対しては.ドンペリドン（モルフォリン）.エトプリドなどの胃拡張薬.H2受容体拮抗薬.プロトンポンプ阻害薬などで胃酸やプロテアーゼの分泌を抑えます。酸分泌抑制剤とプロトンポンプ阻害剤を併用することで.患者さんによっては効果を高めることができます。
2.食道と胃の空洞化を促進する。
(1) ドパミン拮抗薬 食道と胃の空洞化を促進し.LESの緊張を高めることができる薬です。そのような薬として.メトクロプラミド（胃拡張薬）.ドンペリドン（モルフォリン）などがあり.寝る前や食前に服用する。前者は過剰量や長期間の服用で錐体外路神経症状を起こすことがあるので.高齢者では慎重に使用し.後者も長期間の服用で高プロラクチン血症を起こし.乳腺症.授乳.無月経などの副作用が出ることがある。
(2) シサプリドは.腸管筋叢の節後神経からアセチルコリンを放出することにより.食道・胃の蠕動運動と空虚化を促進し.胃食道逆流を抑制する。
(3) コリン作動性薬物 ウラコリン LES の張力を高め.食道収縮を促進し.食道内の酸性食物の排出を促進し.症状を改善することができる。この口は胃酸の分泌を促進することができるので.長期間の使用には注意が必要です。
3.胃酸を抑える
(1）制酸剤は胃酸を中和することで.ペプシンの活性を下げ.酸性の胃内容物による食道粘膜の障害を軽減することができます。また.アルカリ性薬剤自体にもLESの緊張を高める作用がある。水酸化アルミニウムゲル.酸化マグネシウムなど。アルギン酸フォームには.アルギン酸.アルギン酸ナトリウム.造酸剤が含まれており.胃内容物の表面に浮いて.胃内容物の逆流を止めることができる。
(2) ヒスタミンH2受容体拮抗薬 メタサイクリン.フロセミド.ファモチジンを使用することができます。これらの薬剤は.胃酸の分泌を強く抑制し.胃食道における酸の逆流を改善することができます。上記の症状が改善されない場合は.2～3倍に増量することができます。
(3) プロトンポンプ阻害薬 オメプラゾール.ランソプラゾールなど.壁細胞のH+-K+-ATPaseを阻害する薬剤で.臨床で広く使用されている。
3..薬剤の併用
食道・胃排出促進剤と酸味料の併用は相乗効果を発揮し.食道炎の治癒を促進することができる。また.ドーパミン拮抗薬やシサプリドは.ヒスタミンH2受容体拮抗薬やプロトンポンプ阻害薬と併用することができる。
4.外科的治療
外科的治療の目的はヘルニア裂孔を修復し.食道狭窄を改善し逆流防止を図ることです。
5.漢方治療
(1) 身体の鍼治療 主なツボは内関.逢山里で.準備ツボは肝兪.胃兪.心包.公孫である。
(2)耳鍼 神門.胃.食道を取り.適度な刺激を与え.針を保つ。
八. 予防
1.アルコールを避け.禁煙する：タバコはニコチンを含むため.下部食道括約筋の圧力を下げ.リラックスした状態にして逆流を悪化させる。ワインの主成分はエタノールで.胃酸分泌を促すだけでなく.下部食道括約筋をリラックスさせ.GERDの原因の一つであるとされる。
2.少食に注意し.低脂肪食を食べることで.食後の逆流症状の頻度を減らすことができます。逆に.高脂肪食は小腸粘膜からのコレシストキニンの分泌を促進し.胃腸の内容物の逆流を招きやすくなります。
3.夕食は食べ過ぎないように.食後すぐに横にならないようにする。
4.肥満の人は体重を減らす必要があります。過度の肥満は腹圧を増加させたため.胃の逆流を促進することができ.特に横たわっている位置は.より深刻な.積極的に逆流症状を改善するために体重を減らす必要があります。
5.リラックスした気分を維持し.適切な物理的な運動を増加させる。
6.就寝時のベッドの頭は.夜の逆流を減らすために.10〜15センチメートル上昇させる必要があります実績のある方法です。
7.過度の屈伸.ぴったりした服やズボンの着用.ベルトの締め付けなど.腹腔内圧を高める活動を最小限に抑える。
8.薬の無差別使用による副作用を避けるため.薬は医師の指導のもとで使用すること。