概要：目的：上部頸椎の外傷性不安定症の診断と治療方針について検討する。 方法：上部頸椎の外傷性不安定症27例をレトロスペクティブに分析し，診断名を歯状突起骨折を伴う環椎脱臼7例，歯状突起横靱帯損傷を伴う環椎脱臼3例，jifferson骨折6例，変位なしのHongman骨折7例，重度のC2椎体脱臼を伴うHongman骨折4例，に分け16例を外科的治療，9例を非外科的治療にした． 結果：全例で脊髄損傷や椎骨動脈破裂などの合併症は発生しなかった。 全例に骨折治癒と骨癒合が認められ，上部頸椎の不安定性も効果的に改善された． 結論：上部頸椎の外傷性不安定症に対する診断と治療の選択は.骨折の種類とその変位に依存する。 また.術前の正確な計測とレントゲン写真やCTフィルムに基づく個々の設計は.上部頸椎アーチ固定術の良い指針となります。 貴州省人民病院整形外科 李波氏
キーワード上部頚椎.不安定性.骨移植固定.内固定。
上部頸椎の骨折は.そのほとんどが頭部への垂直方向と回転方向の応力によるもので.高位頸椎部分の脊髄や椎骨動脈に生命を脅かす損傷を与える可能性があります。 上部頸椎の解剖学的構造は複雑で.深い位置にあるため.手術は難しく.リスクも高い。
臨床データおよび方法
一般情報
27例のうち.男性18例.女性9例.年齢は18〜68歳.平均45.2歳。交通事故による受傷が8例.重いものを頭に乗せて受傷したケースが7例.転倒による受傷が12例である。 全例に頭頚部外傷の既往があり，後頚部の痛みと違和感，頚部のこわばり，動かせなさを感じ，一過性の手足のしびれ，脱力感が9例，明らかな頚髄障害の症状がない17例，頚髄障害の症状が進行し手足のしびれ，脱力，手足の腱過労が1例であった．
画像データ・診断
全例にルーチンで開口フィルムと頸部正面・側面X線写真を撮影し.骨折と脊柱管を把握するために後頭軸CTスキャンと三次元再構成を.脊髄を把握するために頸部MRIを撮影した。 術前に両側の椎骨動脈造影をルーチンに行い.椎骨動脈損傷と変形の有無を把握した。 検査時には全例に頚椎装具による固定を施し，8名に鎖骨軸方向横靭帯損傷，4名に鎖骨Ⅱ型骨折の合併，3名に外側塊状骨折の合併を認め，うち6名に外側塊状変位（LMD）6.9mm以上と鎖骨間隔（ADI）4mm以上の合計を認めました． 変位を伴わないホンマン骨折が7例.重度のC2脱臼を伴うホンマン骨折が4例.旧来のアトランタ軸方向脱臼が2例であった。
治療法
2週間後.ハロベスト固定2例.頚胸部石膏支持3例.頚胸部石膏固定2例.3ヶ月の固定を行った。 CTスキャンにより.斜軸骨折の癒合状態を把握した。
18例は外科的治療が行われ.8例はアトランドアキシャルアーチシステム.2例は重度のアトランドアキシャルフラグメントのためピボットスクリューによる後頭頚部固定が行われ.アトランド軸間骨移植とアトランド後頭骨移植なしでの融合が行われました。重度のC2脱臼を併発したHongman骨折4例には前方除圧固定術を.旧型のatlantoaxial dislocation2例には後方再置換atlantoaxial screw固定術を行った。 タイプⅡの歯状骨骨折に対して.2本の前方歯状骨スクリュー固定が行われた。
結果
このグループの全患者は6ヶ月から2年の期間.平均9ヶ月のフォローアップを受けた。 保存的治療を受けた9名の患者を受傷後3ヶ月でレビューしたところ.全員が後頭-前腕-軸棘に顕著な不安定性はなく.融合骨折を呈していた。 外科的治療を受けた患者は.頸部痛の有意な緩和.頸部のしびれの消失.神経症状の有意な軽減.画像審査での内部固定の位置が良好.術後3ヶ月の審査で釘やロッドの破損なし.後頭・後軸不安定性なし.骨折端の治癒良好.局所骨移植の融着良好が確認されました。
ディスカッション
上部頸椎の骨折は.軸方向の圧迫や縦方向の暴力によるものが多く.前・後耳軸弓と外側ブロックが離れていることが多く.後耳軸関節や耳軸関節の亜脱臼や亜脱臼が起こり.後頭頸部運動に影響を及ぼす。 このため.鎖骨軸方向破裂骨折の治療では.転位の矯正.圧迫の緩和.鎖骨軸方向関節の安定性の回復に重点を置いています。 関節軸の安定性は.関節軸横靭帯と歯状突起の完全性に依存します。 横靭帯の完全性が鎖骨軸骨折によって損なわれると.後頚部の不安定性につながるため.横靭帯の断裂を伴う鎖骨軸骨折の有無は安定性の重要な臨床指標となります。
頚椎は7つの椎骨からなり.最上部のアトランタ軸椎とピボット軸椎がアトランタ軸椎関節を形成している。 アトランタ軸関節は.頚椎2.3以下の5つの関節とは構造的に異なる。 アトランド軸関節は脊椎の関節の中で最も可動域が広いため.外傷による骨折や脱臼を起こしやすく.最も不安定な関節である。 鎖骨軸関節の安定性は.主に歯状骨靭帯と鎖骨軸横靭帯の完全性に依存しており.どちらかが欠けると鎖骨軸関節が不安定になることがある。 アトランタ軸椎関節の不安定性が増すと.アトランタ軸椎はピボットの前方変位が大きくなり.前下方に傾き.上部頸椎前面の靭帯や筋組織（前縦靭帯.頭長筋.長頚筋など）が収縮してアトランタ軸椎の再ポジショニングができなくなります。 その後.アトランド軸関節は不安定性から固定性脱臼へと進行していきます。
臨床的には.眼窩軸の不安定性がある場合は.必ず眼窩軸固定術を行う必要があります。 不安定さは時間とともに増し.やがて脱臼に至ることもあるからです。 また.アトランド軸の不安定性がある場合.頸髄は繰り返しの過活動により脊髄症になりやすく.さらに一回の激しい力の作用で脊髄を損傷して麻痺することもある。
上部頸椎の不安定性または脱臼の外科的治療は.以下の基本原則に従うべきである： 1. 2.アトランタ軸関節のみ癒合すること。 3.術後.外部固定をせずにインプラントが癒合できるよう.強固な内部固定具を使用すること。4.内固定具は.安定性のため短節固定とし.過度な固定は行わない。5.アトランド軸関節の固定性脱臼の場合.リリース・リポジション法を行い.その後.固定式インプラントによる固定を行う。 アトランド軸関節を脱臼した状態で固定しないこと。
私たちは臨床の現場で.治療がうまくいかないケースを数多く見てきましたが.その理由は上記の基本原則に反していることにあると特定することができます。 この基本原則を守っていれば.手術の失敗や再手術のケースを数多く避けることができたはずです。 手術手技の高度化.内固定材料の改良.さらに術中モニタリング装置や方法の改良により.上部頸椎に対する手術アプローチは多様化し.様々な固定・癒合法が安全かつ実現可能ですが.個々の原則に沿った正確な術前計測と設計が不可欠となります。