非動脈硬化性冠動脈疾患

by Specialist

冠動脈の動脈硬化は内腔狭窄と冠動脈疾患の最も一般的な原因であるが.重度の内腔狭窄と狭心症や急性心筋梗塞などの関連臨床冠動脈イベントの非動脈硬化性の原因は多く存在する。様々な非動脈硬化性冠動脈疾患は.以下のようなメカニズムで冠動脈血流を減少または阻害することがある： ① 固定性内腔閉塞（固有狭窄）。動脈壁や隣接組織の病変による内腔の侵襲（外来性狭窄）.あるいはその両方の複合。冠動脈血流量の低下は.ほぼ正常な冠動脈壁の動的変化（スパズム）や心筋の酸素供給量と需要量のバランスの崩れによっても起こりうる。中国北京市福佑病院循環器内科 劉海甫
本稿では.冠動脈の狭窄や閉塞を引き起こす非動脈硬化性因子として.先天性奇形.冠動脈連接.炎症性冠動脈疾患.冠動脈血栓症（抗リン脂質抗体症候群）.冠動脈塞栓症.冠動脈スパズムを取り上げる。
セクション I. 先天性奇形
右冠動脈と左冠動脈は同じワルサリス洞から発生する。異常血管は肺血管幹の前.大動脈の後ろ.または大動脈と肺動脈の間で心臓の基部を横切るように通過する。これらの患者の79%に.この異常に関連した突然死や心筋梗塞が起こる。
単冠動脈
冠動脈が1本の患者さんは臨床的に無症状であることが多いので.診断は主に生前の血管造影で行われます。この疾患は.動脈硬化や血栓症による片方の冠動脈の開口部の完全な閉塞と区別する必要がある。1本の冠動脈の主幹または主枝が肺動脈と大動脈の間を走行する場合.大動脈または肺動脈の機械的圧迫により心筋虚血や.突然死が起こることがある。
冠動脈閉鎖症
幼児および小児では.2本の主要冠動脈のうちの1本の閉鎖が心筋虚血または心筋梗塞を引き起こすことがあります。患部には反対側の冠動脈からの側副枝が血液を供給する。
冠動脈外胚葉症（Caronary artery ectasia
幼児や小児では.肺動脈幹からの冠動脈の異所性起始により心筋虚血や梗塞を起こすことがあり.90％の症例で左冠動脈が異所性動脈であった。この群の患者は.乳頭活性化前中隔心筋の損傷により.収縮期雑音や突然死.心電図異常などを呈することが多い。
心筋の橋渡し（Myocardial bridges
冠動脈の一部が心筋に埋没し.心筋ブリッジを形成している。胸痛で冠動脈造影を受けた患者全体の0.5％～7.5％に認められ.若いスポーツ選手の突然死の原因として報告されている。左前下行枝は心筋橋による圧迫に対して最も脆弱である。ほとんどの患者は無症状であるが.数人の患者は狭心症を起こすことがあり.心筋梗塞を発症する患者は非常に少ない。心筋虚血は心室性不整脈として認められ.左前下行枝と第1貫通枝の閉塞は高度の房室ブロックを引き起こし.優性近位冠動脈が圧迫されると突然死に至ることがある。このグループでは.回旋枝と右冠動脈が細く.側副血行路が少なく.損傷した冠動脈供給部はほとんどが虚血性壊死である。
冠動脈瘻孔（かんどうみゃくろうこう
冠動脈とその分枝と心室や血管の間の異常な連絡。年齢に関係なく見られ.ほとんどが冠動脈造影で発見されます。臨床的に連続性雑音.狭心症.心筋梗塞.突然死.心不全.心内膜炎.不整脈.上大静脈症候群などがみられることがあります。右冠動脈瘻が多く.瘻孔の90％が静脈循環に流れ込み.そのほとんどが単路である。
冠動脈瘤（かんどうみゃくりゅう
先天性冠動脈瘤は右冠動脈に多く.後天性冠動脈瘤は動脈硬化症に多くみられます。成人の重症冠動脈瘤は.結節性多発動脈炎.川崎病.幼児期の大動脈炎などの既往から発生しやすいとされています。
第2項 冠動脈コーカクタス
出血による内膜裂傷の有無にかかわらず.動脈の中間層が剥離した状態を冠動脈連接という。分離により内膜層（真腔の壁）が冠動脈の真腔内に移動し.遠位の心筋虚血や梗塞を引き起こす。冠動脈の巻き込みは.一次性と二次性がある。二次性冠動脈閉塞は.特に大動脈基部閉塞の延長によって引き起こされる場合に.より一般的である。一次性冠動脈の巻き込みは.冠動脈造影.心臓手術.胸部外傷.または自然発生的に起こることがある。
自然発症の冠動脈閉塞の多くは.若い女性（通常.産後）に起こる。左前下行枝（または左主幹部）がしばしば侵される。男性では右冠動脈も侵されやすい。自然発症の冠動脈縮合の病因は不明である。大別すると.①基礎に動脈硬化性病変を有するもの.②産後に動脈硬化性病変を有するもの.に分けられる。(2）産後に関連した病変を有するもの。(iii)特発性であるもの。全身性高血圧は自然発症の共焦点血管の危険因子とはならない。自然発症の冠動脈狭窄症患者の中には.剖検時に患部冠動脈の中層に小さな細胞腔の存在が認められ.これが病因のひとつとなる可能性がある。また.冠動脈壁への好酸球の浸潤も自然冠動脈狭窄の原因である可能性が指摘されている。好酸球はその顆粒からプロテアーゼを放出することにより.冠動脈のコラーゲン.エラスチン.平滑筋を破壊し.最終的に冠状動脈瘤を発生させる。
自然発症した冠動脈の巻き込みは.突然死や急性心筋梗塞につながることがある。自然発症の冠動脈閉塞症の初発事象を乗り越えた患者さんの予後は良好で.4年後の生存率は最大で80%に達します。自然発症の冠動脈閉塞症の治療法は不明である。比較的病状が安定した患者の多くでは.アスピリン.カルシウム拮抗薬.硝酸塩がより良い予後と関連している。冠動脈バイパス移植術（CABG）および／または経皮的インターベンション（PCI）は.左主動脈病変.多発性病変.制御不能な薬剤.および不安定な疾患を有する患者において有効であろう。
第III章 冠動脈炎（血管炎）
冠動脈炎は.冠動脈炎（血管炎）と呼ばれ.様々な疾患で報告されている稀な事象です。冠動脈の損傷は.当該冠動脈の血栓症の有無にかかわらず.心筋虚血または心筋梗塞（MI）に直接つながる可能性があります。一部の著者（Baroldi）は.冠動脈への浸潤の経路によって冠動脈炎を有用に分類している。冠動脈炎は隣接する臓器や組織の感染によって直接引き起こされることがある（例えば.大動脈弁による心外膜または心筋膿瘍.心内膜炎.心外膜結核など）。この場合.まず冠動脈の外壁が侵されます。冠動脈炎は.冠動脈内腔や栄養血管から血液源を介して感染して起こることもあり.この場合はまず内膜層が侵されます。他のいくつかの血管炎については.播種源の正確な機序は不明である。また.形態学的な組織学的症状として.以下のようなものが冠動脈炎のマーカーとして用いられてきた。石灰化を伴う.または伴わない限定的な動脈壊死。(急性冠動脈血栓症または機械化された血栓の再疎通で.基礎に動脈硬化がないもの。傷害または介入と無関係な血管破裂。二次的な内腔狭窄を伴う冠動脈の壁肥厚。動脈瘤の形成を伴う壁の菲薄化。冠動脈病変は.特定の全身疾患（結節性多発動脈炎など）でも見られることがある。
結核
結核性血管炎は.主に心外膜や心筋の病変を持つ患者にみられます。アトピー性冠サルコイドーシスは.血管の外層（外側）.内膜.または血管全体を侵すことがあります。
結節性多発動脈炎
結節性多発動脈炎は.冠動脈血管炎の最も一般的な原因であると思われます。これは.中小血管を侵す全身性の壊死性血管炎です。Holsingerらは.66人の患者.41人（62％）の冠動脈病変と.程度の差はあれ心筋梗塞を起こした41人を報告しています。冠動脈病変は.他の部位の壊死性血管炎病変と同一であった。初期段階は中弾性膜と内弾性膜の崩壊によって特徴づけられ.修復段階は内膜の過形成と瘢痕形成によって特徴づけられる。冠動脈は拡張して腹側冠動脈瘤を形成することもあり.閉塞または血栓症による破裂（致命的な心膜タンポナーデに至る）を起こすことがある。
巨細胞性動脈炎
巨細胞性動脈炎は.主に側頭葉などの頭蓋動脈を侵す疾患です。しかし.冠動脈の病変や心筋梗塞の症例が報告されています。動脈壁病変は.崩壊した内弾性膜に沿って巨細胞の浸潤を伴う肉芽組織性の炎症反応です。内膜は極度に肥厚し.やがて血管は線維性縞模様に変化します。内膜血栓症も起こりうる。Harrisonによって報告された16人の側頭葉動脈炎患者のうち.冠動脈の病変があったのは1人だけでした。
全身性エリテマトーデス
心膜および心筋の病変は.SLEの一般的な合併症です。動脈硬化のない複数の若いループス患者が急性心筋梗塞を発症し.これらの患者の冠動脈の剖検では内膜線維性過形成が見られ.修復後の動脈炎の発現である可能性がある。16歳の女性ループス患者の解析では.彼女の急性心筋梗塞は3本の主要冠動脈の最近の血栓性閉塞に起因することがわかった。ループスとAMIを併発した29歳女性の研究は.重度の冠動脈硬化を併発していたことから.ループスや他の動脈炎を引き起こす疾患によって冠動脈硬化の発生が促進される可能性があることを示唆している。びまん性線維性壊死と線維性血管炎の患者では.より細い心内冠動脈がしばしば侵されている。
バージャー病（閉塞性血栓塞栓性血管炎）
ごく少数のBurger病では.冠動脈に多形核白血球.組織球.巨大細胞の浸潤が認められ.冠動脈血栓症の有無にかかわらず.あるいは冠動脈血栓症のみで細胞浸潤を認めない場合もある。Saphirによって報告された30人の患者においては.冠動脈は1本だけであった。一方.AverbuckとSilbertによって研究された19人の患者では.6例の冠動脈血栓症があった。
ウェゲナー肉芽腫症
ウェゲナー肉芽腫症は腎臓や肺血管系を侵すことが多い壊死性血管炎で.ParrilloとFauciは小・中サイズの冠動脈に線維性壊死が見られると報告している。Gatenlyらは.大冠動脈も閉塞し.心筋梗塞に至ることさえあると報告している。
感染性（伝染性）疾患
梅毒.感染性心内膜炎.サルモネラ菌症.チフス.ハンセン病など.多くの感染（伝染）病が冠動脈炎と関連している。梅毒は冠動脈を侵す最も頻度の高い感染症の一つです。ステージIIIの梅毒患者の約1/4は.冠動脈の始まり（開口部）に狭窄を生じる。左冠動脈または右冠動脈の冒頭3-4mmはしばしば浸潤し.閉塞性動脈炎を呈する。まれに.冠動脈病変が梅毒性動脈瘤として現れることがあります。狭心症や急性心筋梗塞は梅毒性冠動脈病変が原因であることがある。原虫および原虫を含む赤血球は.より大きな冠動脈を塞ぐことがあります。また.住血吸虫症は心筋梗塞を引き起こすことがあります。
結膜皮膚リンパ節症候群（川崎病）
乳幼児に発症することが多い急性熱性疾患です。約20％の患者さんで.冠動脈の絨毛膜の血管炎が起こり.冠動脈瘤の形成.血栓症.心筋梗塞を引き起こします。患者の1-2%は心筋梗塞や心室性不整脈で死亡する。進行すると.動脈瘤内の血栓が心筋梗塞の原因となることもあります。また.動脈瘤の破裂により死亡することもあります。
高安病（無脈動.大動脈炎）
大動脈とその大分枝に肉芽腫性全動脈炎と線維化を起こし.内腔狭小化をきたす疾患です。いくつかの症例報告では.冠動脈開口部や近位主要冠動脈に病変があることが確認されています。この冠動脈病変は狭心症や急性心筋梗塞の原因となることがあります。
リウマチ性疾患
まれに.リウマチによる動脈炎や内膜肥厚により.主要冠動脈が高度に狭窄することがあります。より一般的には.剖検時の関節リウマチ患者の10～20％に.交通血管を含む小冠状動脈にびまん性冠動脈炎がよくみられます。強直性脊椎炎患者の心内小径冠動脈に重度の狭窄が生じることがある。強直性脊椎炎患者の左主幹部が完全閉塞した症例が報告されている。
第4節 冠動脈血栓症（抗リン脂質抗体症候群）
抗リン脂質抗体症候群（APS）は.動脈・静脈血栓症の再発.心・脳虚血.習慣性流産.血小板減少.心臓弁障害を単独あるいは複合して認めます。これらの症状は.単独あるいは自己免疫疾患と併発し.患者の血清中にループスアンチコアグラント（LA）あるいは抗カルジオリピッド抗体（aCL）が検出されることがあります。抗リン脂質抗体（APA）は.全身性エリテマトーデス（SLE）.関節リウマチ（RA）などの疾患を持つ患者さんや.結合組織疾患を持たない患者さんで最初に発見されることがあります。臨床的には.原発性APSと二次性APSに大別され.極めて稀な臨床型として.複数の重要臓器を含む進行性かつ広範囲な血栓症を短期間に発症し.臓器不全や死亡に至る悪性APSと呼ばれる病型が存在します。本疾患の基本的な病理変化は血管内血栓症であり.動脈.静脈.心内膜.胎盤の全層を侵す。
4.1 臨床症状
4.1.1 冠動脈病変 APS の主な臨床症状は.冠動脈血栓症による心筋虚血症状.および致死的・致命的な心筋梗塞であり.これは主な死因となる。
4.1.2 その他の動静脈血栓症 臨床症状は.罹患した血管の種類.部位.大きさによって異なります。下肢の深部静脈血栓症は.最も一般的な臨床症状です。肝静脈や下大静脈の血栓症はBudd-Chaiari症候群.脳動脈血栓症は若年者における一過性脳虚血発作や脳卒中.腎動脈血栓症は蛋白尿.ネフローゼ症候群.血尿などの原因となり.四肢や内腔動脈の塞栓は四肢.肝臓.腸.副腎.心臓などの諸臓器の虚血壊死.副臓器 網膜動脈や静脈も侵されることがある。網膜チアノーゼは深部大血管病変の皮膚症状であり.チアノーゼ性血管症は表在性の小動脈が閉塞し.表在性の皮膚潰瘍.壊死.萎縮を引き起こすことによって引き起こされる。
4.1.3 習慣的流産 胎盤血管の血栓症は胎盤不全を引き起こし.習慣的流産.子癇前症.子宮内苦悶.胎児成長遅延.死産を引き起こし ます。
4.1.4 血小板減少症 血小板減少症は.APS のもう一つの重要な臨床症状である。
4.2 付随検査
    APS の特異的な臨床検査は.LA が陽性.aCL が陽性であり.これらは中等度から高度のもので.低度のものである。原発性 APS では.血沈の上昇と免疫グロブリンの上昇を除き.検査項目は正常であることが多い。二次性 APS の検査指標は原疾患の検査指標と同様である。
4.3 その他の検査
血栓の関与する部位に応じて.CT.MRI.デジタルサブトラクション血管造影.血管造影などの検査が可能である。
4.4 臨床的診断
    明確な臨床的危険因子がなく.過去に血栓症.心筋虚血.心筋梗塞の既往がある若年者では.APS を考慮する必要があり.必要であれば特異的臨床検査を行って診断を明確にする必要がある。冠動脈疾患患者のうち.APSが主因となる患者の正確な比率はわかっていない。早期臨床診断には困難が伴うが.臨床医は APS が冠動脈疾患と関連していることを認識し.早期発見.早期治療に努め.可能な限り生命を救うべきである。
4.5 治療
    APS における血栓症の治療は.急性期治療.臓器血行再建.血栓再形成予防の治療に分けられる。
4.5.1 急性期治療
    心筋梗塞の場合は.できるだけ早期に血栓溶解療法やインターベンション治療を行うべきである。抗血栓療法は.ノルマルヘパリンまたは低分子ヘパリンで血栓の継続形成を阻止し.INRを正常値の2～2.5倍に維持することが必要である。
4.5.2 中間・長期治療
    血栓の再形成の防止に留意する。低分子ヘパリンの皮下注射や高用量ワルファリンの内服により.INRを2.6～3.5で維持する。網膜動静脈血栓症.脳血管血栓症.習慣性流産は.低用量ワルファリンと低用量アスピリンで治療でき.INRは2.5～3.0になるはずである。低分子ヘパリンを追加することも可能である。
第V節 冠状動脈塞栓症
左心人工弁の存在.活動性感染性心内膜炎.左心弁狭窄症.心房細動.左心室壁腫瘍.拡張型心筋症.既知の心臓腫瘍.心臓カテーテル検査中または心臓手術中.による激しい胸痛（急性心筋梗塞）を有する患者には臨床的に冠動脈塞栓症が疑われるべきものである。冠動脈塞栓症の病因は.自然的要因.医学的要因.および原因不明のものに分けられる。冠動脈塞栓症は左前下行枝が最も多く侵される。剖検の際.心筋壊死が大きく離散的である場合（この場合.有効な側副血行を確立する時間がない）.冠動脈塞栓症を原因として疑う必要がある。塞栓性冠動脈病変は.完全に自然消退することもある。このことは.急性心筋梗塞の数ヵ月後に冠動脈造影で全く正常な冠動脈が見つかることの説明の1つである。
冠動脈塞栓症の影響は.塞栓の大きさと冠動脈の内腔の大きさの2つの要因に依存する。塞栓が小さいほど.遠位の小さな冠動脈セグメントに殺到する可能性が高く.心筋梗塞や致死的不整脈が起こる可能性は低くなる。塞栓が極めて小さい場合.単一の小さな硬膜内血管にのみ影響を及ぼし.臨床的には無症状で.剖検時にのみ発見されることがある。塞栓前の冠動脈内腔の基礎状態も心筋梗塞の転帰を決定する。塞栓前の冠動脈が正常であれば.塞栓は容易に遠位冠動脈に移行し.局所的な心筋梗塞を引き起こすだけかもしれない。病変のある冠動脈の塞栓は.近位冠動脈に最も影響を与えやすい。左主幹部塞栓症はまれであるが.通常は致命的である。
セクション6：冠動脈のけいれん
冠動脈のけいれんは.急性心筋梗塞に関与したり.その引き金になったりすることがあります。冠動脈攣縮の原因としては.喫煙.飲酒.高脂肪食.薬物使用（マリファナ.コカインなど）.激しい運動などが挙げられます。