患者は66歳男性で.「5年前から活動後に息切れ.3ヶ月前から横になれない.体重減少」という症状で入院してきた。 患者は9年前に「高血圧性腎障害」のため腎移植を受け.抗拒絶反応治療のためプリマキシン.シクロスポリン.ホルモン剤を長期に渡って投与されていたが.5年前から労作後の息切れが起こり.安静にしていると緩和されるようになった。 “この患者は2日前に当院の救急外来を受診し.さらに診察を受けるために当科に入院しています。 この患者は発症以来.体重と体格が著しく減少していた。 50年以上前から両肺に古い結核があり.血圧は20年以上前から高く.220/140mmHgまで上昇している。 身体検査：T36.2℃.P100拍/分.R20拍/分.血圧110/50mmHg。全身状態は悪く.正常成長.栄養不良.皮膚 点状出血.黄染はなく.頭部や内臓の異常.胸郭の変形はなく.胸式呼吸はあり.胸壁静脈瘤はなく.呼吸運動は両側で一致し.触覚線維は両側で対称的で.増強.減弱はなく.胸膜摩擦はなく.両肺の打撲は明らかであった。 両肺の底部に湿ったラ音が散見される。 心前部には異常な隆起はなく.異常脈動は認めない。 左鎖骨正中線より約2.0cm外側.第5肋間に頂脈を認め.左心縁は大きく.心拍数は100拍/分。 僧帽弁聴診部に拡張期鳴動雑音と心臓基部に放射状の収縮期吹奏雑音を3級聴取することが可能である。 右下腹部に20cmの手術痕を認め.肝臓.脾臓の触知はなく.両下肢に浮腫を認めない。 右手首に大きな動静脈瘻を認め.振戦が触知された。 病理学的徴候は陰性であった。 3回の血液培養で細菌の増殖は見られませんでした。 心電図では洞性頻脈.左室過大電圧.リードI.avL.V6にST-T異常が認められた。 胸部レントゲン写真では.心陰影の拡大.肺血の増加.肺の粗い感触を認めた。 心エコー検査では.上行大動脈の拡がりと肺動脈内径は正常である。 左心房は拡大し.左心室壁は肥厚し.僧帽弁は肉眼的に肥厚し.エコー的に増強し.前葉に0.6×0.3cmと0.3×0.3cmの強いエコー性の塊が見られ.その一部は心周期に伴ってダンスしていた。 その他の弁の構造.開閉に異常は認められず.マルチスペクトル顕微鏡で重度の僧帽弁閉鎖不全症と重度の大動脈弁閉鎖不全症が確認された。 胸部CTでは両側の胸水と肺の炎症が確認された。 1.亜急性感染性心内膜炎，大動脈弁閉鎖不全（重症），僧帽弁閉鎖不全（重症），左心境大，洞調律，心機能分類IV（NYHA分類），2.右肺感染，3.高血圧症（クラス3，超ハイリスク），4.腎移植後，5.旧結核の診断で入院した． 入院後の治療： マスピン消炎剤.ジゴキシン・タキフィラキシー.積極的な内科的治療.病状悪化.心不全症状悪化.体重減少が続き.全身が不全状態になった。入院後2週間の定期血液検査でHb63g/L, Bun21.7/L, TBIL29.0umol/L, DBIL10.5umol/L, 胸部X線で両肺郭に蝶形影を認め.肺の質感が高まっていた。 手術療法：入院20日目に感染病巣の摘出と僧帽弁＋大動脈弁置換術を行い，その際に大動脈弁の右冠状動脈弁に穿孔とリーフレット冗長を認め，僧帽弁の心室表面に乳頭筋を含む大きな冗長を切除して生体弁に置換した． 手術時間は3時間45分，体外循環119分，大動脈ブロック74分であった．術後の回復は問題なく，感染対策として術後にバンコマイシン＋サルフェンを使用した．弁組織の細菌検査でバンコマイシンに感性のEnterococcus faecalisを検出し，抗菌療法を継続した． 術後の血液培養は陰性で.再度の超音波検査で生体弁機能は良好.腎機能も正常であった。 医療技術の進歩に伴い.臓器移植後に長く生存する患者さんが増えています。 Abbott KCは1994年1月1日から1997年6月3日の間に腎臓移植を受けた33人の患者を調べた。 199 4年1月1日から1997年6月3日の間に腎移植を受けた患者33,479人のレトロスペクティブスタディによると.腎移植後3年以内の感染性心内膜炎の発生率は7.84％で.危険因子として弁膜症.グラフト関数が関連していた。 危険因子としては.弁膜症.グラフト機能の喪失.移植前の透析の長期化などが挙げられた。 Ireland JHは.透析患者と腎移植患者における感染性心内膜炎の発生率をまとめ.両グループは一般集団の3.0-100倍の感染リスクを持ち.1年死亡率も高いことを明らかにした。 これら2つの患者群における感染リスクは一般集団の3～100倍であり.1年死亡率は40～40％である。 主な原因菌はグラム陽性球菌で.黄色ブドウ球菌が60％～80％.1 主な原因菌はグラム陽性球菌で，60～80％は黄色ブドウ球菌，1～20％はコアグラーゼ陰性ブドウ球菌である。真菌性心内膜炎は腎移植患者でも発症するが，主に移植後3カ月以内に発症する。 細菌学的根拠がない場合.メチシリン耐性株やバンコマイシン耐性株を考慮して.最も一般的な病原体を抗菌薬治療の対象とする必要があります。 治療は.感染した病巣を取り除き.抗菌剤を4～6週間継続します。 腎移植後の感染性心内膜炎の臨床成績はほとんど報告されておらず.1999年以前の文献では14例が報告されており.保存療法が選択され.予後不良で死亡率は50％である。 Haddad SH 2004は3例の院内感染症患者を対象とし.うち2例は手術を行い.1例は生存.1例は 手術した患者と手術しなかった患者1名が死亡した。 感染性心内膜炎を呈した正常集団の手術に対する姿勢はより積極的であるが.感染性心内膜炎を呈した移植後患者の治療プロトコルは合意されておらず.これらの患者では長期の免疫抑制剤投与.免疫機能の低下.全身状態の不良.手術耐性の低さからほとんどが保存的治療である。 Dresler Cらは.幸せな手術による腎移植後の患者の死亡率および罹患率.死亡率は増加するものの.許容できるレベルであり.ほとんどの患者は移植臓器の術前レベルを達成できると観察している。 この患者さんの経験から.心臓に基礎疾患を持つ移植後の患者さんは.臨床症状が典型的でなく.原疾患によって症状が隠蔽されやすい感染性心内膜炎にかかりやすいと思われます。 心内膜炎が患者の生命を脅かす主な原因である場合.積極的な外科的治療が生存を確保するための唯一の手段であるため.その適応となります。 周術期の抗拒絶反応薬は.患者さんのQOLを最大限に高めるために心機能を確保しつつ.移植臓器の機能を確保するために通常通り服用することが可能です。 この患者の手術治療の初期結果は満足のいくものであり.長期的な結果を観察する必要がある。