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概要
原発性がん患者の痛みの発生率は約25％.進行性がん患者の痛みの発生率は約60％～80％であり.そのうち1/3は強い痛みを伴うと言われています。
がんの痛み（以下.がん性疼痛）が緩和されないと.患者さんは非常に不快な思いをし.不安.抑うつ.疲労.不眠.食欲不振などの症状を引き起こしたり悪化させたりして.患者さんの日常活動.セルフケア能力.交流能力.生活の質全体に深刻な影響を及ぼすことになります。
がん性疼痛の原因
がん性疼痛のメカニズムと分類
傷害受容性疼痛には.体性疼痛と内臓性疼痛がある。
体性痛は.鈍い痛み.鋭い痛み.圧迫されるような痛みとして現れることが多い。
内臓痛は.通常.局在が十分でないびまん性の痛みや疝痛を呈する。
神経障害性疼痛は.末梢神経や中枢神経の損傷.侵害受容性伝達神経線維や痛覚中枢での異常な神経インパルスによって引き起こされるものである。
幻肢痛.中枢性けいれん痛.腫脹痛があり.しばしば自発痛.触発痛.侵害受容性過敏症.侵害受容性過敏症が組み合わされる。
また.治療後の慢性的な痛みも神経障害性疼痛に分類される。
癌性疼痛の多くは慢性疼痛である。
急性痛に比べ.慢性痛は長く続き.病因がはっきりせず.痛みの程度と組織の損傷の程度が離れている場合があり.侵害受容器の過敏性や異常な痛みを伴い.従来の鎮痛剤治療では効果が乏しい場合があります。
慢性疼痛と急性疼痛のメカニズムには.共通点と相違点がある。
慢性疼痛は.傷害受容性疼痛の基本的な伝導調節過程に加え.傷害受容体の過剰興奮.損傷神経の異所性電気活動.侵害受容性伝達の中枢機構の過敏化.イオンチャネルや受容体の異常発現.中枢神経系のリモデリングなど.急性疼痛とは異なる神経障害性疼痛機構を示すこともある。
がん性疼痛評価は.「日常的.定量的.包括的.動的」な評価の原則に従わなければならない。
痛みの症状があるがん患者については.痛みの評価をルーチンのモニタリングとケアの文書化に含めるべきである。
日常的な痛みの評価では.特別な管理を必要とする病的骨折による痛み.脳転移.感染症.腸閉塞などの急性疾患など.爆発的な痛みの原因を特定する必要がある。
定量的評価の原則
痛みを定量的に評価する際には.患者さんの過去24時間の最も強い痛みと最も弱い痛みのレベル.そして普段の状況での痛みのレベルを評価することに重点を置く必要があります。
定量的評価は.患者が入院してから8時間以内に完了させるべきである。
がん性疼痛の定量的評価には.NRS（Numerical
Rating
Scale）.FERS（Facial
Expression
Rating
Scale）.VRSの3つがよく使われる方法である。
Rating
Scale
for
Pain
Level）を用いて評価します（図1参照）。
痛みの程度は0から10の数字で表され.0は痛みがないことを.10は最も強い痛みを示す。
患者さんは自分の痛みの程度を最もよく表す数字を選ぶか.医療従事者が患者さんに「あなたの痛みはどのくらいですか」と尋ねます。
と患者さんに尋ねると.医療従事者は患者さんが説明した痛みに対応する数字を選びます。
痛みのレベルは.その痛みに対応する数字によって.軽い痛み（1～3）.中程度の痛み（4～6）.強い痛み（7～10）に分類されます。
包括的評価の原則
最初の総合評価は入院後24時間以内に行い.治療期間中は鎮痛剤投与後3日以内または安定した寛解が得られたときに再度行い.原則として2回/月を下回らないようにする。
患者は.疼痛管理に関するニーズや懸念を説明し.患者の機能とQOLを最適化するための目標を設定し.患者の状態や希望に応じて疼痛管理を個別化することを重視し.奨励する必要がある。
ダイナミックアセスメントの原則
動的評価は.薬物療法による疼痛管理の用量漸増において特に重要である。
漸増した薬剤の種類と量.痛みのレベル.状態の変化を疼痛管理の過程で記録しておく必要がある。
治療の原則
治療方法
がん性疼痛の原因となっている病因に着目して治療を行う。
がん性疼痛の主な原因は.がんそのものや合併症などです。
手術.放射線療法.化学療法などの抗がん剤治療が行われ.がん性疼痛を緩和することができます。
原理
世界保健機関（WHO）の「がん性疼痛に対する3段階疼痛緩和治療ガイドライン」によると.がん性疼痛に対する薬物性疼痛緩和治療の基本原則は次の5つです。
経口投与は最も一般的な投与経路である。
経口投与に適さない患者には.モルヒネ皮下注射.患者管理鎮痛法.経皮パッチなどより簡便な方法など.他の投与経路を用いることができる。
患者さんの痛みの程度に応じて.強さの異なる鎮痛薬を目的に応じて使用することです。
また.軽度・中等度の疼痛に対しては.良好な鎮痛効果が得られ.重篤な副作用がなければ.強オピオイドの使用を検討することができる。
神経障害性疼痛と診断された場合は.例えば三環系抗うつ薬や抗けいれん薬などを優先的に使用する。
痛み止めの薬を決められた間隔で定期的に投与することです。
適時投与は.安定した有効な血中濃度を維持するのに役立つ。
現在では.疼痛緩和のベース薬として放出制御型・徐放性オピオイドを使用し.滴定や疼痛発生時の対症療法として即時放出型オピオイドを投与することが重視され.徐放性薬剤の臨床使用が広がってきている。
個別の投与方法
患者さんの状態やがん疼痛緩和薬の投与量に応じて.個別に投与計画を立てることを指します。
オピオイドを使用する場合.個人差があるため理想的な標準用量はありません。
患者さんの状態に応じて十分な量の薬剤を投与し.痛みを緩和することが必要です。
また.神経障害性疼痛の性質を把握し.併用薬の可能性を検討する必要がある。
鎮痛剤を使用する患者については.疼痛の緩和の程度や生体の反応をよく観察し.薬剤の併用による相互作用に注意し.患者のQOLの向上の観点から.副作用を最小限に抑えるために必要な措置を速やかに講じること。
薬剤の選択と使用方法
がん患者の痛みの程度や性質.受けている治療.併存する疾患等に応じて.鎮痛剤及び補助剤を合理的に選択し.副作用を予防・管理するために投与量及び投与頻度を個別に調整し.最良の鎮痛効果を得るとともに副作用の発現を抑制すること。
がん性疼痛の治療によく使われるNSAIDsは.イブプロフェン.ジクロフェナク.アセトアミノフェン.インドメタシン.セレコキシブなどです。
副作用の発生は.使用量と使用期間に関係します。
NSAIDsの1日の限度量は.イブプロフェン2400mg/日.アセトアミノフェン2000mg/日.セレコキシブ400mg/日で.NSAIDsでは一定量以上になると.増量しても鎮痛効果は高まりませんが.薬の毒性は著しく高まります。
したがって.NSAIDsの長期使用が必要な場合.あるいは1日投与量が制限量に達した場合は.オピオイド鎮痛薬に置き換えることを検討し.併用する場合は.オピオイド鎮痛薬のみ増量することが必要である。
現在.がん疼痛治療でよく使われる短時間作用型オピオイドはモルヒネ即時放出錠.長時間作用型オピオイドはモルヒネ徐放錠.オキシコドン徐放錠.フェンタニル経皮パッチなどである。
慢性癌の痛みの治療には.オピオイドアゴニストが推奨されます。
オピオイド鎮痛薬の長期使用には経口投与経路が望ましいが.明確な適応がある場合は経皮吸収経路を使用することができる。
初めて鎮痛目的でオピオイドを使用する患者には.モルヒネ即時放出錠で治療する；痛みの程度に応じて5～15mg.Q4hの初期固定量を描き出す；投与しても痛みが緩和しないか満足に緩和しない場合は.痛みの程度と副作用をよく観察しながら.1時間後に痛みの程度に応じて漸増投与する（表1参照）；などの原則に従って.漸増投与を実施する。
投与初日の終了時に.翌日の薬剤投与量を計算する：翌日の総固定用量＝前24時間の総固定用量＋前日の総漸増用量。
投与2日目に.計算した翌日の総固定量を6回に分けて経口投与し.翌日の漸増量は前24時間の総固定量の10％～20％とする。
疼痛スコアが0～3で安定するまで.指示通りに用量を日毎に調整する。
コントロールできない副作用や痛みの強さが4の場合は.漸増用量を25％下方修正し.状態を再評価することを考慮する。
鎮痛効果と安全性の観点から望ましい用量に調整された場合には.等量の長時間作用型オピオイド鎮痛剤への切り替えを検討してもよい。
すでに痛みのためにオピオイドを使用している患者に対しては.表1の必要量に従って.患者の痛みの強さに応じて漸増する。
痛みの状態が比較的安定している患者には.爆発的な痛みの治療のために短時間作用型オピオイドをバックアップするバックグラウンド用量として.オピオイド放出制御剤を使用することを検討する。
長時間作用型オピオイドの使用中は.短時間作用型オピオイド鎮痛剤を予備に置いておく必要があります。
短時間作用型オピオイドは.患者の状態が変化したとき.長時間作用型鎮痛薬の用量が不足したとき.あるいは痛みの発生があったときに.直ちに救援療法と用量漸増のために投与されるべきである。
救援投与量は.過去24時間に投与された総投与量の10～20％である。
短時間作用型オピオイドのレスキュー投与が1日3回を超える場合は.最初の24時間のレスキュー投与を長時間作用型オピオイドの投与に変換することを検討する必要がある。
オピオイド間の投与量換算は.換算係数の表を参照することで可能である。
他のオピオイドに切り替える場合も.状態を注意深く観察し.個別に用量を漸増することが必要である。
副反応のコントロール
便秘を除き.オピオイドの副作用のほとんどは一時的なものであり.耐えられるものです。
オピオイド鎮痛剤の副作用の予防と管理は.疼痛管理の治療計画の重要な部分であるべきです。
吐き気.嘔吐.眠気.めまいなどの有害反応の多くは.オピオイドを使用したことがない患者の場合.投与開始後数日間に起こります。
オピオイド使用開始後数日間は.吐き気や嘔吐を防ぐためにメトクロプラミド（ガストログルカン）などの制吐剤を同時に投与することを検討し.吐き気がない場合は制吐剤を中止する。
便秘は通常.オピオイド鎮痛薬治療中ずっと続くので.ほとんどの患者は便秘を防ぐために下剤を必要とする。
過度の鎮静や精神異常などの有害反応により.オピオイドの減量が必要となる場合がある。
腎不全.高カルシウム血症.代謝異常.向精神薬との併用などの影響に注意し.投薬治療を行う必要がある。
receptor（NMDA）拮抗薬.局所麻酔薬などです。
アジュバント薬は.オピオイドの鎮痛効果を増強したり.直接的な鎮痛効果をもたらしたりすることができる。
鎮痛補助薬は.神経障害性疼痛.骨痛.内臓痛の治療の補助薬として一般的に使用されている。
補助薬の選択と用量調節は個別に行う必要がある。
神経障害性疼痛に一般的に使用される主な補助薬は以下の通りです。
ガバペンチンとして1日1回100～300mgを経口投与し.1日3回300～600mgまで漸増し.最高用量は3600mg/d.プレガバリンとして1日2～3回75～150mg.最高用量は600mg/dとする。
このクラスの薬は気分や睡眠も改善することができ.アミトリプチリン.デュロキセチン.ベンラファキシンなどがある。
アミトリプチリン12,5-25mgを夜間1回経口投与し.最適治療量まで徐々に増量する。
患者のがん性疼痛を安全かつ効果的.持続的に緩和するために.薬理学的疼痛管理中の疼痛スコアの変化や薬物に対する副作用を診療録に記録する必要がある。
非薬物療法の適切な適用は.薬物療法による疼痛管理を補完するものとして有用であり.薬物療法による疼痛管理と併用することで疼痛管理の有効性を高めることができます。
硬膜外.硬膜内.神経叢ブロックの投与経路を用いることで.単一神経ブロックによるがん性疼痛の効果的なコントロール.オピオイドに対する消化管反応の軽減.オピオイドの低用量化などが可能となります。
患者の予想生存期間と身体状態.抗腫瘍療法の適応の有無.インターベンション治療の潜在的な利益とリスクについて.インターベンション治療の前に評価する必要がある。
患者と家族の教育
以下のような教育に重点を置く。
モルヒネとその類似薬はがん疼痛治療によく使用され.モルヒネへの中毒は極めてまれである；薬を安全に置くことを確認する；疼痛治療の効果や薬の副作用をよく観察し.常に医療スタッフとコミュニケーションをとり治療目標や手段を調整する；定期的に経過観察診察または訪問を受ける。