気管支喘息は.炎症細胞（好酸球.肥満細胞.Tリンパ球.好中球など）.気道構造細胞（気道平滑筋細胞.上皮細胞など）.細胞成分などの様々な細胞が関与する気道の慢性炎症疾患である。 この慢性炎症は.感受性の高い人では気道過敏性を引き起こし.物理的.化学的.生物学的.その他の刺激物にさらされたときに.広範囲かつ可変的な気流制限をもたらし.喘鳴.咳.息切れ.胸のつかえを繰り返し.しばしば夜間や早朝に発生または悪化しますが.ほとんどの子供は治療により寛解するか.自力で解決しています。
子どもは成長発達の過程にあり.呼吸器系の解剖学的.生理学的.免疫学的.病理学的特徴の違い.喘息の臨床表現型の違い.薬に対する反応の違い.協調性や協調性の程度などにより.喘息の診断や治療はあらゆる年齢の子どもで異なっています。
I. 診断基準
1.喘鳴.咳.息切れ.胸部圧迫感の再発は.主にアレルゲン.冷気.物理・化学的刺激.呼吸器感染.運動などに関連し.しばしば夜間および/または早朝に発生または増強する。
2.発作時に両肺で呼気相が延長した散在性または拡散性の呼気相優位のクループを聞くことができます。
3.上記の徴候や症状は.抗喘息薬による治療が有効であるか.またはそれ自体で解決される。
4.他の病気による喘鳴.咳.息切れ.胸苦しさを除く。
5.非典型的な臨床症状（明らかな喘鳴やクループがないなど）については.以下のうち少なくとも1つを満たすこと：
（1）気管支誘発試験または運動誘発試験陽性.
（2）可逆性気流制限の確認：気管支拡張試験陽性：速効型β2作動薬［サルブタモールなど］を吸入後15分。 第1秒労作呼気量（FEV1）≧12％の増加または有効な抗喘息治療：気管支拡張薬と経口（または吸入）グルココルチコイドによる1～2週間の治療後のFEV1の12％以上の増加；
（3）最大呼気流量（PEF）の20％の日内変動（1～2週間連続モニター）。
1～4または4.5を満たせば喘息と診断される。
II.5歳未満の小児の喘鳴の特徴
1.5歳未満の小児の喘鳴の臨床表現型と自然経過：喘鳴は未就学児に非常に多い臨床症状で.非喘息の未就学児でも喘鳴の再発はあり得る。
（1）初期の一過性の喘鳴：ほとんどの子どもは早産で生まれ.両親が喫煙者である。 喘鳴は主に肺の発達を遅らせる環境因子によるものである。
（2）早期発症の持続性喘鳴（3歳未満で発症と定義）：急性呼吸器ウイルス感染症に伴う喘鳴を繰り返し.アトピーの兆候やアレルギー疾患の家族歴はない小児が多い。 喘鳴症状は通常学童期まで続き.12歳になっても症状が残っている子供もいます。 2歳未満の小児では.喘鳴エピソードは通常.呼吸器合胞体ウイルスなどの感染症に関連しており.2歳以上の小児では.ライノウイルスなど他のウイルス感染症に関連していることが多い。
（3）遅発性喘息・喘息：このようなお子さんは.湿疹を伴う典型的なアトピーの背景を持ち.喘息症状はしばしば成人期まで延長・持続し.気道には典型的な喘息の病態を認めます。ただし.小児期の喘鳴の1型と2型は.後方視的分析によってのみ同定できることに留意する必要がある。 小児期の喘鳴は早期に治療することで.病気のコントロールがしやすくなるため.初期治療時にそのように分類することは望ましくありません。
2.5歳未満の喘息の評価：喘息の80％以上は3歳以前に発症し.肺機能障害を伴う持続性喘息患者では.就学前の時期に障害が始まることが多いため.喘鳴のある就学前の子どもの中から持続性喘息を発症しそうな子どもを特定し.有効な早期介入をする必要がある。 しかし.現在.就学前の喘鳴児の喘息の確定診断に用いることができる特定の検査や指標は存在しません。
(1) 月に1回以上の頻繁な喘鳴のエピソード.
(2) 活動に起因する咳や喘鳴.
(3) ウイルス感染に起因しない夜間の断続的な咳.
(4) 3歳を超えて持続する喘鳴などの臨床特徴を持つ子どもは.喘息と診断することが強く望まれます。
喘息予測指数は.喘鳴のある子どもが3歳以内に持続性喘息になるリスクを予測するために効果的に使用することができます。 喘息予測指数：過去1年間に喘鳴が4回以上あり.1つの主要な危険因子または2つの軽微な危険因子を有する。 主な危険因子：
(1) 両親の喘息歴.
(2) 医師によるアトピー性皮膚炎の診断.
(3) 吸入アレルゲンへの感作の証拠。
二次危険因子としては.
(1) 食物アレルゲン感作の証拠.
(2) 末梢血好酸球4%以上.
(3) 風邪とは無関係な喘鳴があります。 喘息予測指数が陽性の場合.喘息の標準的な治療が推奨されます。過剰治療の可能性はあるものの.抗喘息薬は抗生物質の使用と比較して.未就学児の喘鳴エピソードの重症度と持続時間を有意に減少させる。 したがって.抗生物質治療に反応しない喘鳴を繰り返す未就学児には.2～6週間の抗喘息薬による診断的治療が再評価されることが推奨されます。 喘鳴のある未就学児の大半は予後良好であり.喘息様症状は年齢とともに自然に消失する可能性があることを強調することが重要である。 したがって.これらの小児は定期的（3～6ヶ月）に再評価を行い.抗喘息治療を継続する必要性を判断する必要がある。
III.咳嗽型喘息の診断
咳嗽型喘息（CVA）は.小児の慢性咳嗽の最も一般的な原因の1つで.咳が唯一または主要な症状であり.著しい喘鳴はありません。
診断は.
(1) 4週間以上続く咳で.しばしば夜間および/または早朝にエピソードまたは増悪があり.主に乾いた咳である。
(2) 感染症の臨床症状または長期の抗生物質治療の失敗がない。
(3) 抗喘息薬による有効な診断治療。
(4) 慢性咳の他の原因を除外。
(5) 気管支興奮試験陽性および/またはPEF日内変動（1～2週間の連続モニタリング）≧20%;
（6）本人または1～2度近親者にアトピー性疾患の既往がある.またはアレルゲンテスト陽性。上記1～4は診断のための基本条件となります。
4.喘息の診断と病状のモニタリング・評価に関連する検査：
1.肺機能検査：肺機能測定は喘息の診断確定に役立ち.喘息状態の重症度やコントロールレベルを評価する重要な根拠の1つである。 FEV1が正常期待値の70％以上の喘息疑い児には.気管支誘発試験で気道反応性を.FEV1が正常期待値の70％未満の喘息疑い児には.気管支拡張剤試験で気流制限の可逆性を評価することが可能である。 は喘息の診断を確認する。
2.アレルギー状態検査：吸入アレルゲン感作は.小児の持続性喘息発症の大きな危険因子であり.小児の早期食物感作は吸入アレルゲン感作のリスクを高め.持続性喘息の発症を予測させる。 したがって.喘息が疑われる喘鳴を繰り返すすべての小児.特に肺機能検査に協力できない未就学児には.患者のアレルギー状態を把握し.喘息の診断に役立てるために.アレルゲン皮膚プリックテストまたは血清アレルゲン特異的IgEアッセイが推奨されます。 また.喘息の発症や増悪に寄与する個々の危険因子を理解し.環境介入の開発やアレルゲン特異的な免疫療法レジメンの決定に役立てることができるのです。
3.非侵襲的気道炎症指標検査：喀痰または誘発喀痰の好酸球レベル.呼気一酸化窒素（FeNO）などは.喘息における気道炎症の指標として用いることができる。 小児の喘息の診断において.これらの非侵襲的な炎症マーカーの正確な価値を確認する前向き研究はありませんが.これらのマーカーのモニタリングは.喘息のコントロールレベルを評価し.最適な喘息治療プロトコルを開発する際に有用です。
ステージングとグレーディング
I. ステージング
喘息は.急性増悪.慢性持続.臨床的寛解の3段階に分けることができる。 急性増悪とは.喘鳴.咳.息切れ.胸のつかえなどの症状が突然現れること.または既存の症状が急激に悪化することを指し.慢性持続期とは.過去3ヶ月以内に喘鳴.咳.息切れ.胸のつかえなどの症状が異なる頻度および/または異なる程度で起こることを指し.臨床寛解期とは.治療の有無を問わず症状や兆候が消失し.肺機能が急性増悪前のレベルに戻り.3ヶ月以上にわたって維持されることを指す。
2.グレーディング
喘息のグレーディングには.重症度のグレーディング.喘息コントロールレベルのグレーディング.急性発作の重症度のグレーディングがあります。
1.重症度分類：重症度分類は.主に初診の子どもや.過去に喘息と診断されながら喘息の規範に従って治療を受けていない子どもに対して.治療開始のレベルを設定するための基準として用いられる。
2.コントロールレベル：喘息コントロールレベルは.標準化された喘息の子どもたちが喘息治療の目標を達成しているかどうかを評価し.喘息コントロールを達成・維持するための治療レジメンの調整を導くために使用します。 喘息コントロールレベルに支配された長期的な喘息治療レジメンは.大多数の喘息患者において.より適切な治療と臨床的コントロールを可能にします。
3.急性喘息発作の重症度評価：急性喘息発作は.呼気流量の減少を伴う進行性の増悪過程を特徴とし.アレルゲン.刺激物.呼吸器感染症への曝露が引き金になることが多い。 発作の発現と重症度は様々で.数時間から数日.時には数分で起こることもあるため.迅速かつ効果的な緊急治療が行えるよう.状態を適切に評価する必要があります。
治療
I. 治療の目的
(1) 症状のコントロールを達成し維持すること.
(2) 運動能力を含む通常の活動を維持すること.
(3) 肺機能レベルをできるだけ正常に近づけること.
(4) 急性喘息発作の予防.
(5) 喘息薬による有害作用回避.
(6) 喘息により死亡しないこと (6) 喘息による死亡を予防する。
II.コントロール治療はできるだけ早期に
長期的.継続的.標準的.個別的な治療の原則を遵守する必要があります。
治療には.
（1）急性増悪：迅速な症状緩和.例えば喘鳴や抗炎症療法.
（2）慢性持続・臨床寛解：症状増悪・再発の予防.例えば誘因の回避.抗炎症.気道過応答性の軽減.気道リモデリングの予防.自己管理の上手さ.など。 薬物療法と非薬物療法を組み合わせることが重要であり.喘息教育.アレルゲン回避.子どもの心理的問題の管理.生活の質の向上.薬剤経済学などの非薬物療法の喘息の長期管理における役割を軽視してはならない。
III.長期治療レジメン
5歳以上の小児の喘息の長期治療レジメンと5歳未満の小児の喘息の長期治療レジメンが年齢に応じて存在する。 長期治療レジメンには5つのレベルがあり.レジメンのレベル2からレベル5まで異なる喘息コントロール薬が用意されています。 これまで喘息のコントロールができなかったお子さんで.初めて喘息と診断された場合は.重症度に応じてレベル2.レベル3.レベル4のレジメンに入ります。 各レベルの治療において.レジメンは1～3ヶ月ごとに見直され.疾患のコントロールに応じて適切に調整されます。 喘息が少なくとも3ヶ月間コントロールされ維持されている場合.喘息コントロールを維持するための最小用量が確立されるまで.治療レジメンのダウングレードを検討することができる。 部分的にコントロールされている場合は.コントロールを達成するために治療のエスカレーションを検討することができる。 ただし.エスカレーションを行う前に.まず小児の吸引技術.投与レジメンの遵守.アレルゲン回避.その他の誘因を確認する必要があります。 コントロールできない場合は.コントロールが達成されるまで治療をエスカレートまたはステップアップする。小児喘息の長期治療レジメンでは.コントローラー薬を毎日定期的に使用することに加え.状態に応じて必要に応じてリリーフ剤を使用します。 吸入速効性β2アゴニストは現在最も効果的な緩和剤であり.すべての年齢の小児の急性喘息に対して第一選択となり.通常1d中に3～4回までとする。 また.吸入抗コリン薬の組み合わせも緩和剤として選択されることがあり.5歳以上の小児ではホルモテロールとブデソニドを含む単一の吸入器で治療する場合.コントロールと緩和剤として使用することができる。
1.5歳以上の小児喘息の長期治療の選択肢：日本は地理的に広く.社会経済的に非常に不均一であるため.併用療法の選択は有効性に加え.地域差と経済差を考慮する必要があります。 吸入長時間作用型β2アゴニスト（LABA）はどの年齢でも単剤で使用すべきではなく.適量の吸入グルココルチコイド（ICS）を使用する場合にのみ併用療法として使用することを強調する必要がある。
2.5歳未満の小児喘息の長期治療の選択肢：5歳未満の小児喘息の長期治療では.最も有効な治療薬はICSであり.ほとんどの小児の初期コントロール療法として低用量ICS（Tier2）が推奨されています。 低用量ICSで症状がコントロールできない場合は.ICSの増量が最良の選択となる。 ロイコトリエン受容体拮抗薬（LTRA）は.ICSを使用できない.または使用したくない小児や.アレルギー性鼻炎の小児に使用することができる。 経口徐放性テオフィリンは.5歳未満の小児の喘息の長期管理に有効であることが示されており.その使用を臨床的に完全に放棄すべきではないが.テオフィリンは低用量ICSより効果が低く.副作用も大きい。 LABAまたは配合製剤は.5歳未満の小児では十分な研究が行われていない。
IV.急性増悪の治療
治療は.主に急性増悪の重症度と初期の治療手段に対する反応によって.その都度個別に行われる。 急性喘息発作の病院での治療の流れは.[付録1]に記載されています。急性喘息発作に対して.気管支拡張薬やグルココルチコイドなどの喘息緩和薬を合理的に適用して治療しても.重症または進行性の呼吸困難が続く場合は.喘息重態（asthma persistent, status asthmaticus）といいます。 気管支閉塞の緩和が間に合わなければ.急速に呼吸不全に発展し.直接生命を脅かすようになり.その場合は生命を脅かす喘息発作（1 life threatening asthma）と呼ばれます。 重症喘息児は.良好な医療環境に置かれ.酸素飽和度を0,92～0,95以上に保つために酸素を供給し.心肺監視.血液ガス分析.換気などでモニターし.抜管しない場合は鎮静する必要があります。
1.速効性β2アゴニストの吸入：酸素駆動（酸素流量6～8L/分）または空気圧縮ポンプを用いたネブライザー吸入で.最初の1時間は20分に1回.その後は状態に応じて1～4時間ごとに吸入治療を繰り返す；薬剤量：サルブタモールとして1吸入あたり2，5～5mg.テルブタリンとして5～10mg。 ネブライザー吸入器がない場合.圧力式定量エアゾール（pMDI）を使用して貯蔵タンクから薬剤を吸入し.毎回1回分を噴霧し.4～10回連続で噴霧し.投与間隔はネブライザー吸入法と同じにすることができます。速効型β2アゴニストの吸入法を用いる条件がない場合は.エピネフリンの皮下注射を用いることができるが.心血管系等の副作用の発現を防止するため.臨床観察を強化する必要がある。 投与量：1：1000エピネフリン0，01ml／kgを皮下注射し.最大投与量は0，3mlを超えない。 必要に応じて20分毎に1回注射するが.3回を超えて注射しない。吸入速効性β2アゴニストによる治療が有効でない場合.β2アゴニストの静脈内投与が必要となる場合がある。 投与量：サルブタモール15μg/kgを10分以上かけてゆっくりと静脈内投与し.維持点滴を要する重症例では1～2μg/（kg? 分）［≦5μg/（kg? 分）］とする。 β2アゴニストの静脈内投与は.心不全や低カリウム血症などの重篤な副作用を起こしやすいので.適応や投与量を厳密に管理し.心電図.血液ガス.電解質などの必要なモニタリングを実施する必要がある。
2.グルココルチコイド：全身性のグルココルチコイドは.小児の重症喘息発作に対する第一選択薬であり.早期使用により重症度を軽減し.投与後3～4時間後に著効を示す。 用法・用量：経口プレドニン1～2mg/(kg?d)を投与する。 重症の小児には.コハク酸ヒドロコルチゾン5～10mg/(kg?d)またはメチルプレドニゾロン1～2mg/(kg?d)を.状態に応じて4～8時間間隔で繰り返し静脈内投与できる。 小児の喘息発作の治療には.ブデソニド懸濁液1mg/doseを6～8時間おきにネブライザー吸入する方法があり.高用量のICSが有効である。 しかし.重症の場合.状態を遅らせることを避けるため.吸入療法を全身性のグルココルチコイド療法の代用として使用すべきではありません。
3.抗コリン薬：小児の重症喘息に対する併用療法に不可欠な薬剤であり.その臨床的安全性と有効性は確立されており.β2アゴニスト療法に反応しない重症例にはできるだけ早期に併用すべきです。 用法・用量：イプラトロピウム臭化物として1回250～500μgをβ2アゴニスト吸入液に添加し.β2アゴニストの吸入と同じ間隔でネブライザー吸入する。
4.アミノフィリン：アミノフィリン静注は.重症喘息児に対する追加の治療オプションとして使用できる。 投与量：負荷量4～6mg/kg（≦250mg）.20～30分かけてゆっくり点滴し.その後年齢に応じて0,7～1mg/（kg?h）の維持量を投与する.経口アミノフィリンを使用していた場合は維持量をそのまま連続点滴に使用する。 また.6-8時間ごとに4-6mg/kgをゆっくり点滴する間欠投与法も使用できる。 5.硫酸マグネシウム：重要な喘息症状の緩和を助け.安全性は良好である。 薬物投与量：25-40mg/(kg?d)(≤2g/d).1~2回に分け.10%ブドウ糖液20mlをゆっくり点滴(20分以上).適宜1~3d使用。 副作用として一過性の潮紅.吐き気など通常薬物点滴時に発生。 過剰摂取の場合は.10％グルコン酸カルシウムの静脈内注射で拮抗できる。
酸素療法.全身性グルココルチコイド.β2アゴニストによる治療後も悪化が続く重症喘息児は.速やかに機械換気の補助を行う必要があります。
V. 臨床的寛解期の管理：
治療効果を定着させ.子どもの状態を長期的に安定させ.生活の質を向上させるために.臨床的寛解期の管理を強化する必要があります。
1.毎日定期的にPEFを測定し.状態の変化を観察し.喘息日誌をつけるよう子供に勧める。
2.咳.息切れ.胸のつかえなどの喘息発作の前兆に注意し.現れたら速やかに救急薬を投与して喘息発作の症状を軽減する。
3.寛解後も.ICSの最低有効維持量を使用するなど.長期管理薬の使用を継続する。
4.コントロール療法の用量調整と期間：中～高用量ICSを単独で使用する場合.喘息コントロールを達成・維持した3ヶ月後に50％の減量を試みる。 低用量ICS単独でコントロールが可能な場合は.1日1回投与に変更する。 ICSとLABAを併用する場合は.ICSの低用量が達成されるまでICSを約50％減量してからLABAの中止を検討する。ICSの最低用量で喘息コントロールを維持し.1年以内に症状の再発がなければ.中止を検討してもよい。 5歳未満の小児のかなりの割合で喘息症状が自然寛解するため.この年齢の小児に対するコントロールレジメンは.少なくとも年に2回評価し.治療継続の必要性を判断する必要があります。
5.誘因や過去の増悪の理解など.小児特有の状況に基づき.アレルゲンへの曝露を避け.喘息発作を予防し.長期的なコントロールと状態の安定を保つなど.必要なすべての実践的予防策を小児や保護者とともに提案し.実行に移す。
6.併存疾患の治療：喘息児の7～8割はアレルギー性鼻炎を併発しており.副鼻腔炎や胃食道逆流を併発している子もいます。 これらの併存疾患は喘息のコントロールに影響を与える可能性があり.それに応じた治療が必要です。