下肢深部静脈血栓症に対する線溶酵素と低分子ヘパリン併用療法の臨床効果を観察すること。 方法 63例の下肢深部静脈血栓症患者を無作為に治療群と対照群に分け.うち32例を治療群.31例を対照群とした。治療群では.線溶酵素100uを1日1回10日間静脈注射し.低分子ヘパリンカルシウム5000uを1日2回10日間皮下注射した。
対照群は.低分子ヘパリンカルシウム5000uを1日2回10日間皮下注射し.低分子無水ブドウ糖注射を丹参点滴した。 下肢深部静脈血栓症に対する線溶酵素と低分子ヘパリン併用療法の臨床効果を両群で比較検討した。 結果 治療群の有効率は93.75％，対照群の有効率は74.19％であり，両群間に有意差が認められた（p＜0.05）。 結論 線溶酵素と低分子ヘパリンを併用した下肢深部静脈血栓症の治療は，臨床症状，徴候および症状が有意に改善または同時に消失し，重篤な合併症はない。 より優れた臨床効果がある。
下肢深部静脈血栓症（深部静脈血栓症DVT）は.より一般的な末梢血管閉塞性疾患の一つであり.血栓後症候群を引き起こしやすく.生活の質に長期的な影響を与え.さらには肺梗塞につながる可能性があり.患者の生命を脅かす。 肺塞栓症を予防し.血栓を除去し.下肢深部静脈のスムーズな血流を回復させ.静脈弁機能を維持し.血栓の再発を予防することが.下肢の急性深部静脈血栓症の治療の理想的な目標であり.肺塞栓症の死亡率を36％から約8％に低下させることができる。
血栓溶解療法は現在のDVT治療において重要な方法です。 私たちはDVTの治療に線溶酵素と低分子ヘパリンを併用した長年の経験があり.良好な結果を得ています。
1.材料と方法
1.1.症例の選択 選択した症例はすべてDVTの入院患者で.すべて下肢深部静脈血栓症の診断基準を満たし.超音波検査で初めて下肢深部静脈血栓症と診断確定され.罹病期間は1日から2ヶ月であった。63例を無作為に治療群と対照群に分け.治療群は32例で.年齢は男性12例.女性20例であった。 治療群は32例.男性12例.女性20例.年齢21～66歳.平均48±6.8歳.対照群は31例.男性10例.女性21例.年齢20～68歳.平均47±6.9歳であった。 両群間で年齢.性別.発症時期.治療前の状態に有意差はなかった。
1.2 治療方法 治療群では.線溶酵素100Uを生理食塩水250mlに溶解し.1日1回10日間静脈注射した。 低分子ヘパリンカルシウム5000uを1日2回.10日間皮下注射した。 少数の患者では.3〜5日の間隔をおいて2コース目の治療が行われた。 その他の治療は対照群と同じであった。 対照群には低分子ヘパリン.ブドウ糖.複合ダンセンが投与された。 治療中にプロトロンビン時間とフィブリノゲンが測定された。 両群とも上記薬剤を中止した後.3～6ヵ月間ワルファリンを経口投与した。
1.3 有効性の基準：治癒：患肢の疼痛がなく.腫脹が完全に消失し.カラードップラーで深部静脈幹が完全に明瞭であった；明らかに有効：患肢の腫脹は明らかに減少したが.長時間立っていると下肢に腫脹と疼痛が残り.深部静脈幹が部分的に明瞭であった；有効：症状はある程度減少したが.より重度の後遺症があり.カラードップラーで深部静脈に血流がなかった；無効：症状は明らかで.減少せず.さらに悪化する傾向があった[1]。 症状は明らかで.軽減せず.悪化傾向さえある[1]。
1.4統計処理 統計処理にはspss11.0ソフトを使用し.測定データにはt検定.計数データにはx2検定を用い.p<0.05で有意差があった。
2.結果
2.1 臨床効果 両群の臨床効果を表1に示す。治療群の有効率は93.75％.対照群の有効率は74.19％.2.3 統計処理によると.2.4は統計学的に有意（p<0.05）であり.2.5は治療群の治療効果が対照群より有意に優れていることを示している。
2.2 治療前後の血液レオロジー指標の比較 表2参照 その結果.治療群のすべての指標が有意に改善し.その改善度は対照群よりも良好であった（p<0.05）。
2.3 合併症 治療群では皮下出血斑が2例.対照群では皮下出血斑が1例であった。 両群を比較すると.p>0.05で統計学的有意差はなかった。
群 症例数
n 治癒
n(%) 有効
n(%) 有効
n(%) 無効
n(%) 合計有効率
%
治療群 32 22 22(68.75) 6(18.75) 2(6.25) 2(6.25) 93.75
対照群 31 13( 41.94) 8(25.81) 2(6.45) 8(25.81) 74.19
表1 両群間の臨床効果の比較
P<0.05
表2 治療前後の血液学的指標の変化（x±s）
群 全血高切断粘度
（mpa.s） 全血低切断粘度
（mpa.s） 血漿粘度
(mpa.s) フィブリノゲン
(g/l)
処理群
処理前 5.39±0.73 12.51±1.94 1.7±0.15 3.14±0.67
処理後 4.75±0.60* 11.22±1.52*△ 1.3±0.13*△ 2.49±0.45*△
処理後 4.75±0.60* 11.22±1.52*△ 1.3±0.13*△ 2.49±0.45*△
処理群 0.45*△
対照群
治療前 5.40±0.91 12.50±2.21 1.78±0.15 3.13±0.56
治療後 5.06±0.89 12.15±2.24 1.72±0.15 2.87±0.47
治療前の本群との比較.* P<0.05；対照群との比較 考察
下肢の深部静脈血栓症は.一方では慢性静脈不全や静脈炎後症候群を引き起こし.患者の手足が不自由になることさえある。 一方.患者の44.7％が肺塞栓症を発症する可能性があり.これは生命を脅かすものである。 現代医学では.血流の低下.静脈壁の損傷.血液の凝固亢進が深部静脈血栓症形成の3大要因であると考えられている。
凝固と線溶のバランスが崩れたり.活性化した凝固状態が抗凝固能を上回ったりすると.前血栓状態となり.それが血栓症の原因となります。 血栓症を引き起こすには.いくつかの危険因子が複合的に関与する必要があり.凝固能亢進とヘモシデローシスは重要な因子である。
DVTの治療における理想的な目標は.静脈血流を速やかに回復させ.血栓の進展を防ぎ.静脈弁の機能を維持し.血栓脱落のリスクを排除し.静脈圧上昇や血栓後症候群の長期合併症を軽減することです。 治療は治療過程の組み合わせであり.これは学者によって認識されている。 どのような治療が望ましいかは別問題である。
一般的には.単純血栓溶解療法と抗凝固療法.瀉血療法.経皮的内腔インターベンションが治療の中心である。 血栓溶解療法や抗凝固療法は現在でもDVTの主な治療法です。 しかし.血栓溶解療法と抗凝固療法の併用についてはまだ議論の余地があります。
血栓溶解療法には.血栓を溶解し.血液循環を回復させ.静脈壁の損傷を軽減または予防するという利点があります。 効率的で安全な血栓溶解薬の開発は.現在もなお懸案事項である。 理想的な血栓溶解薬は.投与が容易で迅速に血栓溶解効果を発揮し.治療後早期に再梗塞の発生を予防するのに十分な期間.体内の有効濃度を維持できるものでなければならない。
第三世代の血栓溶解剤線溶酵素は一本鎖亜鉛メタロプロテアーゼに属し.血液中の線溶酵素とは異なり.線溶酵素は不活性な酵素の形では存在せず.活性なタンパク質ヒドロラーゼであり.フィブリノーゲンとフィブリンを直接分解することができますが.その溶解活性は異なっており.血栓中のフィブリンに対して特異的な親和性を有し.フィブリンの血栓形成に直接作用し.フィブリンをXに溶解することができます。 血栓を形成するフィブリンに直接作用し.フィブリンをX’.Y’.D’.E’の4つの可溶性断片に分解し.溶解することができる。
線溶酵素はフィブリノゲンを活性化したり.他の凝固因子や血小板膜を加水分解したりせず.基質特異性が高いので安全です。
線溶酵素による血栓溶解後.残存する血栓片には強い凝固促進作用があり.血漿中のフィブリノゲンアクチベーターのインヒビターが上昇し.血栓溶解後の凝固亢進につながるため.再疎通した血管の再閉塞を避けるために抗凝固薬や抗血小板薬を投与する必要があります。 低分子ヘパリンは標準品から単離された低分子フラグメントで.主にプロトロンビンからトロンビンへの変換を促進する因子を阻害し.血小板凝集を抑制することにより.血液凝固を妨げて血小板の付着.凝集を防ぎ.血液粘度を低下させる。 しかし.血栓溶解作用はない。
低分子ヘパリンカルシウムを塗布すると.血栓溶解作用が強化され.強固になり.血栓のさらなる拡大や再開通した血管の再閉塞を防ぐことができる。 この見解を支持する報告がある。 線溶酵素と低分子ヘパリンカルシウムの組み合わせは.血栓溶解効果と抗凝固効果の両方にとって理想的である。
本研究の結果.治療群の有効率は対照群（74.19％）より93.75％高く.p<0.05と有意差があった。 このことは.線溶酵素と低分子ヘパリンの併用がDVT治療において積極的な意義を持つことを示している。
結論として.線溶酵素と低分子ヘパリンカルシウムの併用は.DVT治療において良好な臨床効果が期待でき.副作用も軽く.有効で安全な治療法である。