強直性紋章炎（AS）は.主に仙腸関節.紋章丘.傍軟部組織.末梢関節を侵し.関節外症状を伴い.重症例では紋章変形や強直を起こす慢性炎症性疾患である。強直性腱膜炎を適切に治療し.機能的に運動させなければ.多くの患者さんが若いうちに腱膜の変形や機能制限を起こし.QOLに深刻な影響を与えることになります。
この病気は.陰湿に始まり.ゆっくりと進行し.全身症状は軽微である。 初期には腰痛や朝のこわばりがあることが多く.活動後に緩和され.微熱.倦怠感.夜中に痛みで目が覚める.寝返りがしにくい.朝起きるときや長時間座っていると腰がこわばるが活動後に緩和される.などを伴うこともあります。 患者さんによっては.臀部の鈍痛や仙腸関節部の激痛.時には末梢への放散を経験されます。 咳やくしゃみをしたり.腰を急にひねったりすると痛みが悪化することがあります。 腰椎から胸椎.頚椎の彎曲部に病変が進行すると.対応する部位に疼痛や運動制限.彎曲変形が生じることがあります。 症状としては.食欲不振.体重減少などがあります。 最初は断続的な痛みですが.数ヶ月から数年かけて持続的な痛みに発展します。 その後.炎症性の痛みは消失し.紋章は部分的または完全に下からまっすぐになり.猫背の変形を生じます。 関節周囲への浸潤は女性に多く.進行が遅く.紋切り型変形もそれほど重篤ではありません。
末梢性関節症は.AS患者の24～75％が疾患の初期または経過中に発症し.膝関節.股関節.足関節.肩関節が主体で.時に肘関節や手足の小関節が侵されることがあります。 下肢の非対称性関節炎.少数関節炎.単関節炎.大関節炎が本疾患の末梢性関節炎の特徴である。 膝や股関節を除く他の関節の関節炎や関節痛は.ほとんどが一過性で.患者さんの関節破壊や障害はほとんど起こりません。 股関節は38%〜66%の症例で侵され.局所的な痛み.運動制限.屈曲捻転.関節のこわばりを示し.その多くは両側性で.94%の股関節症状は発症から5年以内に始まります。 若年層で発症しやすく.末梢性関節疾患のある方にも発症しやすい。
全身症状は軽度ですが.発熱.倦怠感.衰弱.貧血.他臓器への浸潤などの重症例は少数です。 本疾患では.中足筋膜炎.アキレス腱炎などの腱末端部の炎症がよくみられます。1/4の患者さんは.経過中に片側または両側に交互に眼ぶどう膜炎を起こし.通常は自然に治りますが.発作を繰り返すと視覚障害に至ることがあります。 神経症状は.圧迫性陰茎神経炎や坐骨神経痛.椎体骨折や不完全脱臼.馬尾症候群などから生じ.後者はインポテンツ.夜間失禁.膀胱・直腸鈍麻.足首反射の消失などを引き起こす。 ごくまれに.肺の上葉に線維化を起こす患者さんがいます。 これは時に空洞形成を伴い.結核と考えられており.また.マイコバクテリアの同時感染により悪化することもある。 大動脈閉鎖と伝導障害は3.5-10%に認められ.ASはIgA腎症やアミロイドーシスを合併することがあります。
ラボラトリーテスト
白血球数は正常または増加し.リンパ球の割合がやや高くなります。 軽度の貧血（正球減少）とヘモグロビンが増加する患者が少数いますが.これは疾患活動性とあまり相関がなく.一方.CRPはより重要な意味をもちます。 血清アルブミンは減少し.α1およびγグロブリンは増加し.血清免疫グロブリンIgG.IgAおよびIgMは増加することがあり.血清補体C3およびC4はしばしば増加します。 アルカリフォスファターゼは患者の約50％で上昇し.血清クレアチンフォスフォキナーゼはしばしば上昇する。 血清リウマトイド因子は陰性である。 強直性紋章炎の患者の90％から95％以上がHLA-B27陽性であるが.一般にHLA-B27は強直性紋章炎の診断に信頼されていないため.ルーチンに検査されることはない。
強直性紋章炎の診断にはX線検査が非常に重要で.約98％～100％の患者さんで仙腸関節の早期X線変化を認め.これが本疾患の診断の重要な基礎となるのですが.この仙腸関節の早期X線変化は.仙腸関節を中心とする仙腸関節炎を引き起こす可能性があります。 X線写真の初期症状は仙腸関節炎で.病変は通常仙腸関節の下部と中部に始まり.両側性である。 病変は主に腸骨側に浸潤し始め.次に仙骨側に浸潤する。 その後.関節全体が侵され.ギザギザ.軟骨下骨硬化.骨棘.関節腔の狭小化などが見られるようになることがあります。 やがて関節腔は消失し.骨性強直が起こります。
仙腸関節炎は.X線検査により.以下の基準で5段階に分類されます。
Grade 0：仙腸関節の正常な状態として。
Grade I：両側の仙腸関節の炎症が疑われるため。
Grade II：仙腸関節の縁が不鮮明で.わずかな硬化と微小侵食病変.関節腔の軽度の狭窄を伴うものとして。
Grade III：仙腸関節の両側が硬化し.関節縁が不明瞭で.関節腔の消失を伴うびらんがある。
Grade IV：関節の完全癒合または強直.硬化の残存の有無。
紋切り型の病変の初期には.全身の骨粗鬆症が特徴的で.椎体結節や椎体骨梁のぼやけ（脱灰）.椎間板の線維輪の付帯部で椎体の上下の角が破壊的に侵食され.「角ばった椎体」.腰椎の通常の前湾が失われまっすぐになり.1つまたは複数の椎体の圧迫骨折を引き起こす場合があります。 病変が胸椎や頚椎の小椎間関節に進行すると.椎間板腔の石灰化が起こり.線維輪や前縦靭帯の石灰化・骨化.靭帯冗長性の形成により.隣接椎体が一体化して椎間骨橋となり.最も特徴的な「竹状紋」となることがあります。 原発性強直性クレピタスと炎症性腸疾患.ライター症候群.乾癬性関節炎に続発するクレピタスはX線像が似ているが.後者は非対称性強直である。 骨軟化症や骨軟骨炎は.靭帯.腱.滑液包の付着部.特に踵骨.坐骨結節.腸骨稜に見られることが多いようです。 他の末梢関節にも同様のX線変化が起こることがあります。
診断基準
腰痛が3ヶ月以上続いており.活動すると痛みが改善するが.安静にしていると痛みが改善しない場合。
(腰椎の前後・左右の屈曲方向の動きが制限されていること。
(iii) 胸郭の伸展が同年齢の性別の正常値より小さいこと。
虹彩炎とその副次的症状。
両側仙腸関節炎グレードⅡ～Ⅳまたは片側仙腸関節炎グレードⅢ～Ⅳ。
ASの診断は.①～④のうち.それぞれ⑤といずれか1つを満たす場合に確定します。
原因が完全に解明されていないため.治療法はありませんが.早期診断と早期治療が重要であり.適切な診断と治療を受けることにより.症状のコントロールや予後の改善が期待されます。 非薬物療法.薬物療法.手術療法を組み合わせて.痛みやこわばりの緩和.炎症の抑制や軽減.良い姿勢の維持.紋章や関節の変形防止.必要に応じて変形した関節の矯正を行い.患者のQOLを改善・向上させる必要があります。
強直性紋章炎の治療に用いられる薬剤は.4つのカテゴリーに分類されます。
1. 非ステロイド性抗炎症薬
2.サラゾスルファピリジン(SSZ)
3.メトトレキサート(MTX)
4.グルココルチコイド
5.レチノールポリグルコシド
6.リューマチカプセル
7.生物学的製剤
エタネルセプト（商品名：イクセップ.酵素）は.TNFαと可逆的に結合し.TNFαのTNF受容体部位への結合を競合的に阻害する組換えヒト可溶性腫瘍壊死因子受容体融合タンパク質として.海外で活動性ASの治療に使用されています。 の部位に結合し.海外では活性型ASの治療薬として使用されています。
1.スポーツ療法：スポーツ療法はあらゆる慢性疾患に有効であり.強直性紋章炎の場合はさらに重要である。 顎堤の生理的湾曲を維持して変形を防ぐ.胸郭の可動性を維持して口笛機能を正常に保つ.骨密度や筋力を維持して骨粗鬆症や四肢消耗性筋萎縮を防ぐ.などです。
深い口笛：毎朝.仕事の休憩時間.就寝前に深い口笛の練習をすることを日課とする。 深部吸気により.胸郭の最大限の可動性と良好な口笛機能を維持することができます。
頸部の運動：頭部と頸部を前方.後方.左方.右方に移動させるとともに.頭部の回転運動により.頸椎の正常な運動性を維持することができます。
腰椎の運動：日常的に腰椎の運動.前屈.後屈.側屈.体幹の左右回旋を行い.腰椎稜の正常な可動性を維持します。
手足の運動：腕立て伏せ.傾斜支柱.下肢の前屈・後屈ストレッチ.胸部拡大運動.水泳などができます。 水泳は手足を動かすのに適しており.肺機能の向上や生理的な彎曲の維持に役立つため.強直性紋章炎に最も適した運動であるといえます。 運動開始時に筋肉や関節の痛みや違和感が生じることがありますが.運動後しばらく休めば回復します。 新たな痛みが回復せず2時間以上続く場合は.運動のしすぎと判断し.運動量を減らすか.適切に調整する必要があります。
2.物理療法：物理療法は一般的に温熱療法として使用することができ.例えば漢方密封包.漢方方向浸透.衝撃波療法.さらに温浴.浴槽浴やシャワー.鉱泉浴などを日常生活の中で行い.局所の血液循環を高め.筋肉をリラックスさせて痛みを軽減し.関節運動を促進し.正常機能を維持し変形を防止することができます。
3.低侵襲治療：銀針治療.高周波治療。
4.外科的治療。
注意事項
1.日常生活で正常な姿勢と運動性を保つことに注意する。例えば.胸を張り.腹部を入れて歩く.座る.立つ.枕なしまたは薄い枕で寝る.硬い木のベッドで寝る.仰臥位または伏臥位をとる.毎日朝晩0.5時間伏臥する.自分の能力の範囲で労働とスポーツ活動をする.頂部曲げ変形などを防ぐために働く時の姿勢に注意する.などです。
2.楽観主義を保ち.緊張.不安.憂鬱.恐怖をなくし.喫煙.飲酒を止め.時間通りに働き.休む。
3.薬の役割と副作用を理解し.薬の量を調節し.薬の副作用に自分で対処することを学び.治療との協力を促進し.より良い結果を得る。