尿路結石の予防
尿路結石は.発生率が高いだけでなく.良くて再発しやすい疾患であるため.患者さんから尿路結石の予防についてよく質問を受けます。 現在.民間伝承やインターネット上でも.真実との区別がつきにくいさまざまな主張がなされ.多くの人を混乱させています。 専門的で信頼できるアドバイスをするために.最も専門的で権威のある『中国泌尿器科疾患診断治療ガイド』から.尿路結石の予防に関する章を少し選んで.心配な方のために紹介します。 石にはいろいろな種類がありますが.石の予防にはまず石の成分分析をしてもらうと.より的を射た予防ができます。
1.カルシウム含有尿路結石の予防 カルシウム含有尿路結石の再発予防のための様々な治療法については未だ議論があり.また.患者さんが長期あるいは生涯治療を必要とする場合も多いため.様々な予防法の長所と短所を十分に理解することが最も重要であると考えられます。 予防策は.臨床的に有効であるだけでなく.実行が簡単で副作用がないものでなければなりません。 そうでなければ.患者さんは治療を継続することが難しくなります。
カルシウム含有尿路結石の予防対策は.生活習慣の改善と食生活の改善から始める必要があります。 適切な肥満度の維持.適切な運動.栄養バランスの維持.クエン酸を多く含む果物の摂取を増やすことは.結石の再発を防ぐための重要な対策となります。 薬物療法は.ライフスタイルの改善や食事療法がうまくいかなかった場合にのみ検討されるべきものです。
(1) 水分摂取量の増加：水分摂取量を増やすことで尿量を増加させ.尿石成分の過飽和度を下げ.結石の再発を防止する。 尿量を1日2.0～2.5L以上に保つためには.1日2.5～3.0L以上の水分摂取が推奨されます。 尿路結石症の患者さんには.ご自宅でご自身の尿比重を測定していただき.確実に尿を希釈し維持するためには1.010以下の比重が適切であることを確認していただくことが推奨されます。
飲む水の種類については.一般的にシュウ酸含有量の少ない乳製品以外の液体が適切とされています。 硬水の摂取がカルシウムを含む結石の形成を増加させるかどうかについては.まだ見解が分かれるところである。 カフェイン.紅茶.グレープジュース.アップルジュース.コカコーラなどの過度の摂取は避けるべきです。 オレンジジュース.クランベリージュース.レモネードなどがおすすめです。
(2) 食生活の改善：特定の栄養素の過剰摂取を避けることを重視し.総合的な栄養バランスを保つ。
1）食事性カルシウム量：食事性カルシウム量が800mg（20mmol/d）以下では.体内のカルシウムバランスがマイナスになる可能性があります。 低カルシウム食は.カルシウムの尿中排泄量を減らすものの.骨粗鬆症やシュウ酸の尿中排泄量の増加につながる可能性があります。 結石の再発防止には.従来の低カルシウム食よりも.カルシウム含有量が正常で.動物性タンパク質とナトリウムの摂取を制限した食事が良いとされています。 カルシウムを含む尿路結石の再発防止には.正常範囲または適切なレベルのカルシウムを含む食事が臨床的に有用であるとされています。 しかし.無秩序な高カルシウム食は尿中過飽和度を上昇させるため.食事からのカルシウム補給に加えて.カルシウムの補給は結石予防に不利になる可能性があります。 カルシウム含有結石の再発を予防するための薬理学的カルシウム補給は.腸原性高シュウ酸尿症にのみ適応となる。クエン酸カルシウム200-400mgを経口投与すると.尿中シュウ酸塩排泄を阻害する一方で.クエン酸塩排泄を増加させることができる。
乳製品（牛乳.チーズ.ヨーグルトなど）.豆腐.小魚を多めに摂ることをお勧めします。 成人の1日のカルシウム摂取量は.800～1000mg（20～25mmol）が望ましいとされています。
吸収性高カルシウム尿症患者には低カルシウム食が推奨され.それ以外の患者にはカルシウム制限食は推奨されない。
2）食事性シュウ酸の摂取制限：尿中シュウ酸のうち食事性シュウ酸は10〜15％に過ぎないが.シュウ酸を多く含む食品の多量摂取により尿中シュウ酸の排泄量が著しく増加する。 シュウ酸カルシウム結石の患者さん.特に高シュウ酸血症の患者さんは.ケール.アーモンド.ピーナッツ.ビート.パセリ.ほうれん草.ルバーブ.紅茶.ココアパウダーなどのシュウ酸を多く含む食品を避ける必要があります。 中でもほうれん草はシュウ酸含有量が最も多く.シュウ酸カルシウム結石の患者さんは.ほうれん草を避けるようにさらに注意する必要があります。
カルシウムの少ない食事は.腸でのシュウ酸塩の吸収を促進し.尿中へのシュウ酸塩の排泄を増加させる。 カルシウムの補給は腸内シュウ酸塩の吸収を抑えるのに有効であるが.腸管性高シュウ酸尿症の患者においてのみである。
3）ナトリウムの摂取制限：ナトリウムの多い食事はカルシウムの尿中排泄を増加させるので.ナトリウムの摂取量は1日2g以下とすること。
4) タンパク質の過剰摂取を控える：炭水化物が少なく動物性タンパク質が多い食事は.カルシウムを含む結石の形成に関係すると言われています。 タンパク質の多い食事は.尿中カルシウムと尿中シュウ酸塩の排泄を増加させる一方で.尿中クエン酸塩の排泄を減少させ.尿路のカルシウム含有結石の形成の重要な危険因子である尿中pHを低下させます。
栄養バランスの取れた食事が推奨され.朝昼晩の3食をバランスよく摂ることが大切です。 動物性タンパク質の過剰摂取は避け.1日150gを限度とする。 特に.結石を再発した患者さんは.1日に80g以上のタンパク質を摂取しないようにしましょう。
5）減量：太り過ぎは尿路結石の形成に決定的な影響を与えることが研究により明らかになっています。 尿路結石の患者さんには.体格指数（BMI）が11から18の間であることが推奨されています。
6) 果物と野菜の摂取量を増やす：食事で果物と野菜を摂取すると.尿中の結石形成の危険因子が希釈されますが.尿中カリウムと尿中クエン酸の濃度には影響しません。 したがって.果物や野菜の摂取量を増やすことで.低硝酸症の患者さんの結石の再発を防ぐことができます。
7）粗い穀物や繊維質の摂取を増やす：米ぬかは尿中のカルシウム排泄を減らし.尿路結石の再発を抑える可能性があるが.小麦ふすまなどシュウ酸を多く含む繊維質の食品は避ける。
8）ビタミンCの摂取を減らす：ビタミンCは自然にシュウ酸に変化する。 シュウ酸の尿中排泄はビタミンCで著しく増加し.それに応じてシュウ酸カルシウムの結晶のリスクも高まるとされています。 ビタミンCの大量摂取がシュウ酸カルシウム結石の再発と関連するという証拠はありませんが.シュウ酸カルシウム結石を再発した患者は.ビタミンCの大量摂取を避けることが推奨されています。
9) 高プリン体食の制限：高尿酸血症を伴うシュウ酸カルシウム結石の患者さんは.高プリン体食を避け.食品中のプリン体の1日の推奨摂取量を500mg未満とする。 プリン体を多く含む食品は.動物の内臓（レバー.腎臓）.鶏の皮.皮付きニシン.イワシ.アンチョビーなど。
(3) 予防的薬物療法：含カルシウム結石の予防的治療には様々な種類の薬物が使用されているが.効果が確認されているのはクエン酸アルカリ.チアジド系利尿剤.アロプリノールのみである。 現在.中国人の関心が高い漢方薬は.カルシウムを含む結石の予防効果があるとされ.ゼドウリ.脂海.金草.トウモロコシのひげ.オオバコの芯などがあります。 しかし.臨床的な有効性を示す報告はありません。
2.尿酸結石の予防 尿酸結石の予防には.尿量を増やし.尿のpHを上げ.尿酸の生成と排泄を抑えることが重要である。
(1) 水分を多くとる：尿量を1日2000ml以上に保つ。
(2) 尿のアルカリ化：クエン酸水素ナトリウムカリウム（ヨライト）1～2gを3回/日.クエン酸カリウム2～3gまたはクエン酸カリウムナトリウム3～6gを2～3回/日.または炭酸水素ナトリウム1.0gを3回/日与えて.尿のpHを6.5～6.8で維持すること。
(3) 尿酸生成抑制：血中尿酸値又は尿酸値の上昇に対しては.アロプリノールとして300mg/日を経口投与する。葉酸は.キサンチンオキシダーゼ活性阻害においてアロプリノールより効果が高く.5mg/日の経口投与が推奨される。
3.感染性結石の予防 低カルシウム.低リンの食事が推奨される。 水酸化アルミニウムや炭酸アルミニウムのゲルは.小腸でリンイオンと結合して不溶性のリン酸アルミニウムを形成するため.腸でのリンの吸収を抑え.尿中リンの排泄を抑制することができます。
ウレアーゼの細菌感染によるリン酸アミル結石や炭酸アパタイト結石は.可能であれば外科的に結石を除去する必要があります。
感染症の治療には.薬剤感受性試験に基づいた抗生物質の使用が推奨されます。 抗感染症治療には.十分な投薬コースが必要であることが強調されています。 抗生物質治療の初期には.抗生物質の投与量を比較的多くし（治療量）.1～2週間の治療によって尿を無菌状態にし.その後.薬剤量を半分に減らし（維持量）.3ヶ月間維持することが可能です。 毎月の細菌培養に注意し.再び細菌が検出された場合や尿路感染症の症状がある場合は.治療量に戻して感染をよりよくコントロールする必要があります。
尿を酸性化するとリン酸塩の溶解度が向上するので.塩化アミル1gを2〜3回/日.メチオニン500mgを2〜3回/日で行うことができる。
ウレアーゼ阻害剤は.重症感染症患者に使用する必要があります。 アセトヒドロキサム酸およびヒドロキシ尿素が推奨され.アセトヒドロキサム酸として初回は1回250mgを1日2回.3～4週間投与し.患者の忍容性により1回250mgを1日3回まで増量可能である。
4.シスチン結石の予防 シスチンの溶解度を高めるために水分を多く摂取し.1日の尿量が3000ml以上になるように.つまり150ml/h以上飲むように注意しましょう。
尿をアルカリ化し.pH7.5以上にする。 クエン酸カリウムナトリウム（ユーラート）1～2gを3回/日摂取するとよいでしょう。
野菜や穀物を中心とした低タンパク食を摂取し.メチオニンを多く含む食品（大豆.小麦.魚.肉.豆.キノコなど）の過剰摂取を避けることが望ましい。低タンパク食はシスチン排泄を減少させる。
ナトリウムの摂取量を2g/日未満に抑える。
尿中シスチン排泄量が3mmol/24hを超える場合は.チオプロニン（-mercaptopropionylglycine）250～2000mg/日またはカプトプリル75～150mg/日を適用すること。
5.その他の希少石の防止
(1)薬害結石の防止
1) カルシウム含有薬による結石の予防：カルシウム補給やVit D補給による結石は.尿中カルシウムの排泄が増加し.Vit Cの大量補給は.尿中シュウ酸の排泄を促進すると言われています。 したがって.カルシウム含有薬物による結石の予防は.尿中カルシウムおよび尿中シュウ酸の排泄量を減らし.尿中カルシウム塩およびシュウ酸の飽和度を低下させることに重点が置かれる。
2）非カルシウム含有結石の予防：インジナビル結石の予防には.薬剤結晶の析出を防ぐため.1日3000ml以上の十分な飲水が最適である。 尿のpHが5.5以下になるように尿を酸性化すると.薬物結晶の溶解が促進される場合があります。
アミノプテリン.アセタゾラミド.スルフォンアミドなどの結石は.水をたくさん飲んで尿を薄め.適切なアルカリ剤を塗って尿のpHを上げ.薬の結晶の溶解度を上げることで予防する。
(2) プリン体結石の予防：プリン体結石（主に2,8-ジヒドロキシアデニン結石.キサンチン結石）は.低プリン体食の採用により予防する。アロプリノールはキサンチンオキシダーゼを阻害して2,8-ジヒドロキシアデニンの排泄を抑制し.結石の発生を予防する。 理論的には.尿をアルカリ化することで2,8-ジヒドロキシアデニン結石の溶解を促進することができます。 しかし.薬物療法によって尿のpHを9.0以上にする試みは.臨床的には極めて困難である。 したがって.尿をアルカリ化することの実用的な価値は高くはありません。